Sommario
I calcoli renali si possono formare in uno o più punti della via escretrice, ed hanno un’origine multifattoriale, correlata a fattori ambientali, dietetici, di stile di vita e metabolici. Possono essere asintomatici ed essere espulsi spontaneamente – soprattutto se di piccole dimensioni. Ma la manifestazione più eclatante – e tipica – è certamente la colica renale, che si presenta come un dolore acuto e intenso al fianco interessato. Nei casi in cui si rende necessaria una terapia, questa può essere di tipo medico farmacologico o chirurgico, variabile in base alle caratteristiche del calcolo e del paziente.
La calcolosi renale – anche detta nefrolitiasi – rappresenta una delle patologie più importanti dell’apparato urinario per la sua alta diffusione nella popolazione.
Calcoli renali: cosa sono
La calcolosi renale è la presenza nei calici o nella pelvi renale di formazioni cristalline – dette calcoli – che derivano dalla precipitazione e aggregazione di soluti presenti nelle urine.
La stessa condizione, riferita più in generale a qualsiasi tratto delle vie urinarie (calici, pelvi, ureteri, vescica e uretra), è detta calcolosi urinaria – o urolitiasi. Queste condizioni vanno invece distinte dalla nefrocalcinosi, che corrisponde al deposito di sali di calcio all’interno del parenchima del rene.
Detto in parole più semplici ed efficaci, i calcoli sono “sassolini” che si formano all’interno della via escretrice e che ostacolano il flusso dell’urina.
Epidemiologia
La calcolosi urinaria – descritta fin dal IV secolo a.C. – colpisce milioni di persone in tutto il mondo, con delle differenze di sede e frequenza.
Infatti, fino al secolo scorso, la sede più frequente era quella vescicale che, ad oggi, sebbene ancora frequente nei paesi in via di sviluppo, si è notevolmente ridotta nei paesi industrializzati – dove invece è in aumento quella renale.
Questi cambiamenti sono per lo più legati ad abitudini alimentari e allo stile di vita. Per esempio, la dieta ricca di proteine animali e la ridotta attività fisica sono responsabili dell’aumento della calcolosi nei paesi industrializzati. Al contrario, l’apporto proteico spesso insufficiente e prevalentemente di origine vegetale, associato a condizioni igieniche meno favorevoli, spiegano l’aumentata frequenza della calcolosi nei paesi in via di sviluppo.
Altro fattore da prendere in considerazione è il fattore climatico. Le regioni con un clima più caldo sono più colpite dalla calcolosi rispetto a quelle con clima più freddo. Infatti, una maggiore esposizione ai raggi solari determina un aumento della vitamina D che favorisce la formazione di calcoli in soggetti predisposti, ma anche dal fatto che il nostro organismo, per preservare il contenuto di liquidi, attiva dei meccanismi per concentrare le urine.
Al contrario di quanto si possa credere – era credenza comune nei decenni passati – l’ipotesi che la durezza dell’acqua possa avere un ruolo nella formazione dei calcoli è ormai superata.
In Italia – sebbene sia difficile dare dei numeri precisi – la frequenza della nefrolitiasi è del 4-10%. Si tratta di una condizione che colpisce maggiormente gli uomini rispetto alle donne (con un rapporto 4 a 3) e la fascia di età 20-40 anni (in cui più fattori di rischio sono presenti contemporaneamente).
Calcolosi delle vie urinarie
Cenni di anatomia dell’apparato urinario
Prima di entrare nel dettaglio della calcolosi urinaria, è necessario un breve ripasso dell’anatomia dell’apparato urinario.
I reni sono 2 organi localizzati nella regione posteriore dell’addome, ai lati della colonna vertebrale. Hanno una forma che ricorda quella di un fagiolo e misurano circa 10 cm. Esternamente sono avvolti da uno strato di grasso – che li protegge – mentre internamente sono formati da 2 zone, una più interna (midollare) e una più esterna (corticale).
La funzione principale dei reni è quella di produrre l’urina e riversarla nella via escretrice.
Nella loro porzione centrale, infatti, sono presenti i calici che si riuniscono in un bacinetto – la pelvi renale – da cui partono, 2 tubicini sottili, 1 per ciascun lato – l’uretere di destra e di sinistra- che scendono in basso fino a raggiungere la vescica.
Quest’ultima ha la funzione di accumulare l’urina e di permettere la minzione, che avviene con il passaggio dell’urina verso l’esterno attraverso l’uretra.
Calcoli renali: cosa sono
I calcoli renali sono dei “sassolini” duri che si formano nelle vie urinarie per precipitazione dei sali minerali contenuti nelle urine – come calcio, fosfato, ossalato, e acido urico.
Questo processo può essere favorito da:
- Aumento della concentrazione del soluto – ossia aumento dei sali contenuti nelle urine.
- Riduzione del solvente che tiene in soluzione i soluti – ossia riduzione del volume delle urine.
Questi sali si aggregano tra loro formando dei cristalli che nel tempo possono crescere di dimensioni, formando inizialmente dei microcalcoli – quelli che vengono chiamati comunemente renella o sabbiolina -, poi dei calcoli di dimensioni anche considerevoli – che possono migrare lungo la via escretrice ed ostacolare il flusso dell’urina.
I problemi principali associati ai calcoli urinari sono che – oltre a causare un dolore che spesso è descritto come lancinante – costituiscono un terreno favorevole per lo sviluppo di infezioni urinarie e nel tempo possono causare un danno renale.
Calcoli renali: da cosa sono fatti e come si classificano
I calcoli urinari vengono classificati, in base alla loro composizione cristallina, in 5 forme.
- Ossalato di calcio
- Fosfato di calcio
- Acido urico
- Cistina
- Struvite (fosfato-ammonio-magnesio).
A questi vanno aggiunti i calcoli di origine rara (1-2%), come quelli di xantina.
Riconoscere la natura del cristallo è importante non solo per la terapia primaria, ma anche – e soprattutto – per la prevenzione delle recidive.
La forma di gran lunga più frequente è quella di ossalato di calcio (che rappresenta circa il 70% delle calcolosi), seguita da quella di fosfato di calcio e di acido urico. Queste diverse forme di calcolosi hanno fattori predisponenti diversi (che anche in questo caso è importante conoscere soprattutto per la prevenzione delle recidive).
Come si formano
Il meccanismo con cui si formano i calcoli viene definito litogenesi.
Storicamente, per spiegare la litogenesi, sono state prese in considerazione e studiate diverse teorie. Però, nessuna di queste è riuscita a dare da sola una risposta sufficientemente esaustiva. Oggi si ritiene che la patogenesi sia multifattoriale, ossia diversi fattori partecipano alla formazione dei calcoli.
Infatti, la formazione dei calcoli è il risultato di una serie di fenomeni fisico-chimici che determinano il passaggio di alcuni composti presenti nelle urine da una fase di soluzione a una fase cristallina, su base multifattoriale. L’urina è una soluzione complessa, ossia presenta al suo interno numerose molecole in equilibrio tra loro.
Sostanze chimiche
Normalmente nelle urine sono presenti 2 classi di sostanze chimiche che svolgono un’azione contraria, le sostanze promotrici, ossia quelle che partecipano alla formazione dei cristalli, e le sostanze inibitrici, ossia quelle che si oppongono alla precipitazione e formazione dei cristalli.
Tra le sostanze inibitrici, ricordiamo:
- Citrato
- Glicosamminoglicani
- Polipepditi
- Pirofosfato
- Magnesio
- Zinco
- Fluoro
- Selenio.
In condizioni di normalità, l’equilibrio tra il grado di saturazione delle urine e la concentrazione delle sostanze inibitrici impedisce la formazione dei calcoli.
Al contrario, variazioni di alcuni fattori possono rompere questo equilibrio e predisporre alla calcolosi:
- Grado di saturazione delle urine, legato e dipendente dalla quantità di cristalli disciolti in un determinato volume di urine.
- PH urinario, per esempio a causa di infezioni delle vie urinarie.
- Concentrazione delle sostanze inibitrici.
Fasi della formazione dei calcoli renali
Nei casi in cui questo equilibrio viene a mancare, la formazione dei calcoli è facilitata e avviene in 4 fasi.
– Fase della nucleazione, ossia formazione di un “nucleo”, che rappresenta la fase iniziale della formazione dei calcoli. Questa è innescata da una condizione di sovrasaturazione delle urine, soprattutto quando c’è un aumento della concentrazione di un determinato sale (il soluto – calcio, fosfato, acido urico, cistina) o una diminuzione di acqua (il solvente) per una riduzione del volume delle urine. A questo fattore se ne possono associare altri, tra cui cambiamenti del pH urinario e riduzione di sostanze inibitrici della nucleazione.
– Fase dell’accrescimento. Si può verificare per aggiunta di nuove molecole oppure per aggregazione di cristalli – che possono essere gli stessi o diversi. E’ questa la fase in cui svolgono il loro ruolo le sostanze inibitrici. Infatti, queste legandosi ai sali, formano composti che si sciolgono più facilmente e riducono la quota libera per la litogenesi, oppure ai cristalli, e riducono il legame tra i cristalli.
– Fase dell’intrappolamento. Dopo che si sono formati, i cristalli vengono “intrappolati” a un livello della via escretrice, rendendo in tal modo più solidale la formazione e favorendone l’accrescimento.
– Fase della crescita. La sovrapposizione di sali minerali determina l’aumento di dimensioni nel tempo del calcolo.
Calcoli renali: cause
Per quanto riguarda le cause per cui si formano i calcoli, possiamo classificare 3 condizioni patologiche legate alla loro formazione:
- Pre-renali
- Renali
- Meta-renali.
Le condizioni pre-renali dipendono da disordini metabolici, ormonali o legati all’alimentazione come: ipercalciuria, iperossaluria, iperuricemia e disidratazione.
Invece, le condizioni renali sono legate a patologie del rene (come la cistinuria).
Infine, le condizioni meta-renali dipendono da infezioni urinarie e/o patologie ostruttive della via escretrice che possono essere sia di natura malformativa congenita che acquisita.
Capire la causa alla base della formazione dei calcoli non sempre risulta semplice. Inoltre, va tenuto a mente che in circa il 30% dei casi la causa è idiopatica, ossia non è stato possibile riconoscere una precisa condizione metabolica, anatomica o batterica alla base della formazione dei calcoli.
Le cause responsabili della formazione dei calcoli renali possono essere suddivise in organiche e funzionali.
Fattori organici
Si tratta di diverse condizioni caratterizzate da un’alterazione del deflusso di urina, tra cui ricordiamo:
– Malformazioni urinarie (come stenosi del giunto pielo-ureterale o rene a ferro di cavallo) e patologie acquisite (come stenosi e inginocchiamenti ureterali). In questi casi la stasi urinaria riveste un ruolo fondamentale nel determinare la nucleazione e l’aggregazione dei cristalli poiché aumenta il tempo di permanenza dell’urina in un determinato tratto delle vie urinarie.
– Infezioni delle vie urinarie. La relazione tra calcolosi e infezioni delle vie urinarie è duplice. Da una parte la presenza del calcolo può predisporre all’insorgenza dell’infezione. Dall’altra, l’infezione può predisporre alla formazione dei calcoli, poiché causa variazioni chimico-fisiche delle urine, responsabili della formazione e/o crescita del calcolo.
I microrganismi responsabili sono batteri produttori di ureasi, che rendo l’urina sovrasatura di struvite (fosfato-ammonio-magnesio).
Infatti, questi germi rilasciano grandi quantità di ammoniaca determinando un’alcalinizzazione delle urine (ossia un aumento del pH urinario) e aumento delle concentrazioni di ammonio con conseguente precipitazione di struvite.
Tra i germi produttori di ureasi ricordiamo i protei (Proteus vulgaris, Proteus mirabilis, Proteus morganii) e la Klebsiella pneumoniae.
Fattori funzionali
Possono essere suddivisi in disturbi endocrini e metabolici.
Disturbi endocrini: iperparatiroidismo primitivo. Si tratta di una patologia caratterizzata da un eccesso di attività delle paratiroidi, ghiandole presenti nel collo che sono coinvolte nel metabolismo del calcio. Infatti, rilasciano un ormone – il paratormone – che aumenta i livelli di calcio nel sangue. La causa più frequente di iperparatiroidismo primitivo è un tumore benigno della ghiandola.
Disturbi metabolici: dismetabolismo calcico, ossalico, urico, cistinico e xantinico.
A questi fattori se ne possono aggiungere altri, tra cui:
– Fattori genetici e familiari: nei soggetti che hanno parenti affetti da calcolosi urinaria il rischio di formare calcoli è 3 volte maggiore rispetto al resto della popolazione (nonostante non sia stata individuata una chiara trasmissione genica tra genitori e figli, se non in rari casi).
– Scarsa assunzione di liquidi e/o squilibri del regime dietetico, come dieta ricca di proteine, assunzione di vitamina C elevata.
Calcoli renali: fattori di rischio
Sulla base di quello che abbiamo detto finora, sono molteplici i fattori di rischio che predispongono alla formazione di calcoli delle vie urinarie e che riassumiamo di seguito.
- Sesso maschile: gli uomini hanno una maggiore probabilità di formare calcoli urinari rispetto alle donne (con un rapporto 4 a 3), poiché queste ultime sono “protette” da una maggiore concentrazione di citrato – sostanza inibitrice – nelle urine.
- Età: proprio per la maggiore probabilità di più fattori di rischio presenti contemporaneamente, la fascia di età più colpita è quella 20-40 anni.
- Familiarità per calcoli renali, soprattutto per i calcoli di cistina.
- Introito idrico scarso: una riduzione del flusso urinario favorisce la stasi urinaria e dunque la precipitazione dei sali nelle urine.
- Disidratazione da aumentata perdita di liquidi, come per esempio nei casi di diarrea.
- Basso pH urinario <5 (urine acide), per i calcoli di cistina e acido urico.
- Infezioni delle vie urinarie.
- Abuso di farmaci o integratori di sali o vitamine.
- Patologie del metabolismo, come ipertiroidismo, iperparatiriodismo.
- Regime dietetico non equilibrato.
- Fattori climatici: vivere in regioni con clima caldo favorisce la formazione di calcoli, così come durante la stagione estiva è importante bere di più per contrastare la formazione dei calcoli.
Quali sono i sintomi dei calcoli renali
La presentazione clinica della calcolosi urinaria è estremamente variabile, ed è legata soprattutto alle dimensioni e alla localizzazione del calcolo lungo la via escretrice.
Inoltre, indipendentemente dalle dimensioni, il calcolo può incunearsi in un tratto della via escretrice, creando un blocco all’efflusso di urina con stasi urinaria, e pertanto causare una dilatazione della via a monte (idronefrosi o ureteroidronefrosi).
Inoltre, questo facilita l’instaurarsi di infezioni delle vie urinarie da parte di microrganismi che trovano terreno fertile per crescere e che si possono complicare fino alle forme più gravi di pielonefrite, ascesso renale, pionefrosi e insufficienza renale cronica (nelle forme bilaterali).
Calcolosi ureterale
I calcoli presenti nell’uretere possono essere associati a sintomatologia sfumata o del tutto assente, soprattutto per calcoli di piccole dimensioni, oppure dare segno di sé come dolore sordo, senso di peso o fastidio nella regione lombare.
Ma, la manifestazione più eclatante – e tipica – è certamente la colica renale, che si presenta in circa la metà dei pazienti, e corrisponde ad un dolore acuto al fianco interessato.
L’episodio di colica è provocato dall’incuneamento del calcolo che, ostruisce il passaggio di urina a valle (totalmente o parzialmente), causando un brusco aumento della pressione a monte e una distensione delle cavità renali a monte ed eventualmente dell’uretere fino al punto di ostruzione.
Inizialmente la contrazione della muscolatura dell’uretere (peristalsi) cerca di far progredire il calcolo. Il dolore è tipicamente acuto, improvviso, e spasmodico e di intensità tale – spesso descritto come lancinante o simile a quello di un parto – che spesso spinge i pazienti a recarsi in Pronto Soccorso.
Spesso si associa a nausea e vomito, e ci possono essere anche altri sintomi generali di accompagnamento, come:
- ipotensione
- Cute fredda e sudata.
Talvolta è presente anche ematuria (ossia presenza di sangue nelle urine) – più frequentemente di colore rosso scuro -, generalmente dopo un episodio di colica o attività fisica intensa. Può esserci febbre, che può essere – tipicamente – alta (39-40°C), preceduta da brividi e che colpisce il soggetto in pieno benessere.
Quando il calcolo si trova nella porzione finale dell’uretere, il dolore diventa più intermittente (legato alle contrazioni dell’uretere – peristasi) e può estendersi a livello dei genitali esterni. Infine, giunto in prossimità della vescica, può dare sintomi come:
- stimolo urinario imperioso
- Aumentata frequenza della minzione (pollachiuria)
- Dolenzia locale.
Calcolosi vescicale
Se il calcolo che è arrivato in vescica è piccolo, può essere espulso in modo spontaneo senza particolari disturbi.
Nei casi in cui coesiste una patologia ostruttiva (come l’ipertrofia prostatica benigna, condizione molto comune negli uomini oltre i 50 anni di età) o di alterato svuotamento vescicale (come la vescica neurologica), il calcolo non riesce a passare spontaneamente, rimane in vescica e ha la possibilità di accrescersi e determinare disturbi della minzione, come difficoltà alla minzione (disuria), dolore alla minzione (stranguria) e aumentata frequenza (pollachiuria).
Calcolosi renale
I calcoli presenti nei calici o nella pelvi renale sono molto spesso asintomatici (vengono spesso scoperti durante esami radiologici eseguiti per altri motivi).
Talvolta possono associarsi a febbre, ematuria, o infezioni ricorrenti delle vie urinarie.
Possono essere di grandi dimensioni “a stampo”, ossia si accrescono nel tempo prendendo la forma dei calici e della pelvi. Non sono associati ad una sintomatologia eclatante, per cui il soggetto se ne accorge tardivamente, quando potrebbero aver già determinato danni al parenchima renale.
Diagnosi dei calcoli renali
Come sempre in medicina, per la diagnosi è fondamentale iniziare dalla storia clinica (anamnesi) del paziente, che in questo caso ci da informazioni riguardo una precedente diagnosi di calcolosi urinaria, stile di vita, assunzione di liquidi giornaliera, familiarità per calcolosi, altre patologie degne di nota, terapia assunta quotidianamente e interventi chirurgici pregressi. Queste informazioni sono utili per un corretto inquadramento diagnostico e per la ricerca della causa della calcolosi.
La visita medica con esame obiettivo, se effettuata al di fuori dell’episodio di colica renale, è per lo più negativa.
Al contrario, l’esame obiettivo nei pazienti con colica renale permette di rilevare dolorabilità al fianco interessato. La manovra tipica che si effettua in questi casi – manovra di Giordano – risulta tipicamente positiva: colpendo con la mano a taglio il fianco del paziente, si provoca un intenso dolore – che fa sobbalzare il paziente.
Quando si sospetta un calcolo, sono necessari alcuni approfondimenti diagnostici al fine di accertare la presenza, la localizzazione, il numero e – talvolta – la natura dei calcoli.
Esami di laboratorio
L’esame delle urine con valutazione del sedimento urinario frequentemente rileva la presenza di:
- cristalli urinari
- globuli rossi nelle urine (microematuria)
- globuli gianchi nelle urine (leucocituria)
- alterazioni dei valori di pH e del peso specifico delle urine.
Valori molto bassi di pH (<5.5) possono essere espressione di una dieta molto ricca di proteine e rappresentano una condizione che favorisce la formazione di calcoli di acido urico e cistina (anche in presenza di normali quantità di questi soluti); valori alti di pH (pH alcalino), invece, sono generalmente espressione di un’infezione delle vie urinarie che favorisce la formazione di calcoli di struvite.
Inoltre, in tutti i pazienti con calcoli renali è necessario eseguire un emocromo completo e un’urinocoltura con antibiogramma per valutare la presenza di infezioni delle vie urinarie.
Ecografia renale e vescicale
L’ecografia renale e vescicale permette di:
– accertare la presenza e le dimensioni del calcolo – sia quelli radiopachi che radiotrasparenti – che vengono visti come “sassolini” bianchi che creano un’ombra posteriormente, se si trovano in alcuni punti della via escretrice.
Infatti, l’ecografia permette di visualizzare calcoli a livello del rene e del tratto iniziale dell’uretere e di quello terminale a livello della vescica, nonché in vescica, ma non permette di valutare tutta la restante porzione centrale dell’uretere, dove frequentemente si localizzano i calcoli.
Pertanto, alla luce del fatto che non tutti i calcoli possono essere visti all’ecografia, il fatto che questa risulti negativa non esclude la presenza di calcolosi. Quindi, è importante valutare:
- presenza di dilatazione delle vie escretrici (calici, pelvi ed eventualmente uretere – idronefrosi o idroureteronefrosi).
- Parenchima renale.
Rx diretta dell’addome
L’esame diretto dell’addome, al contrario dell’ecografia, permette di esplorare la via escretrice lungo tutto il suo decorso, ma non riesce a visualizzare quelli che vengono definiti calcoli radiotrasparenti (ossia quelli di acido urico) e non ci da informazioni sul parenchima renale o sulla dilatazione.
Infatti, è un esame che permette di accertare la presenza, le dimensioni e la forma di calcoli radiopachi sulla proiezione delle vie urinarie.
Anche in questo caso, alla luce del fatto che non tutti i calcoli possono essere visti all’esame diretto, il fatto che questo risulti negativa non esclude la presenza di calcolosi – che potrebbe essere di acido urico.
TC dell’addome superiore e inferiore
La TC dell’addome è un esame di II livello, che, anche senza mezzo di contrasto, permette di rilevare il 100% dei calcoli – indipendentemente da:
- composizione
- Localizzazione
- Dimensioni
- Eventuale dilatazione associata.
Con l’aggiunta di mezzo di contrasto permette di ricostruire la via escretrice per tutto il suo decorso. Risulta per questo fondamentale anche in previsione di un intervento chirurgico.
Altri esami
Soprattutto nei casi di calcolosi recidiva, con localizzazioni multiple e nei giovani è indicata l’esecuzione di uno studio metabolico completo che mira a ricercare i difetti metabolici responsabili della calcolosi.
Infine, nei casi in cui si dispone del calcolo espulso, è utile eseguire anche un’analisi chimica e cristallografica del calcolo per una precisa diagnosi della natura del calcolo, necessaria per guidare la corretta terapia preventiva.
Calcoli renali: cure
La terapia della calcolosi prevede un trattamento che può essere medico e/o chirurgico, ed è variabile in base alle caratteristiche del calcolo e del paziente. Ad ogni modo, la terapia prevede più obiettivi ed è articolata in step successivi e spesso complementari.
- Colica renale ed eventuale infezione delle vie urinarie
- Trattamento specifico del calcolo
- Trattamento della causa sottostante – se presente
- Prevenzione delle recidive.
I fattori determinanti da prendere in considerazione per la scelta della terapia sono:
- Sede, dimensioni, numero e natura – e quindi durezza – del calcolo.
- Caratteristiche della via escretrice.
- Presenza di sintomatologia dolorosa e/o infezione delle vie urinarie.
- Conformazione della via escretrice e condizione fisica del soggetto.
In una buona parte dei casi, il calcolo viene espulso in modo spontaneo grazie all’attività di contrazione (attività peristaltica) e all’elasticità della parete dell’uretere.
Inoltre, fattori determinanti sono le dimensioni del calcolo (calcoli fino a circa 7 mm hanno probabilità di passare spontaneamente).
Più è piccolo il calcolo, maggiore è la probabilità che passi spontaneamente con assenza di alterazioni anatomiche e/o funzionali dell’apparato urinario.
E’ opportuno monitorare periodicamente la progressione del calcolo lungo la via urinaria con ecografia e/o Rx diretta dell’addome.
Trattamento della colica renale
La terapia della colica renale si basa sulla somministrazione di farmaci antidolorifici da scegliere a seconda dell’intensità del dolore (FANS, fino ai derivati morfinici in caso di forte dolore che non passa con altri farmaci).
Al contrario di quanto si possa credere, non è buona pratica assumere antispastici poiché bloccano l’attività peristaltica dell’uretere – che invece viene attivata dall’organismo nel tentativo di favorire l’espulsione del calcolo.
In caso di infezione delle vie urinarie – accertata con urinocoltura – va associata una terapia antibiotica mirata, per evitare l’evoluzione dell’infezione che può arrivare a determinare quadri gravi fino ad uno stato settico generalizzato.
Nel caso ci sia una dilatazione delle vie escretrici con ostruzione, è necessario anche drenare temporaneamente la via escretrice, attraverso il posizionamento per via endoscopica di stent ureterale (ossia un piccolo tubicino che dal rene scende fino in vescica – drenaggio interno) o per via percutanea di nefrostomia (ossia un piccolo tubicino che dalle cavità renali esce all’esterno del corpo – drenaggio esterno).
Terapia medica
La terapia medica nella calcolosi urinaria ha 2 scopi principali.
- Favorire l’espulsione spontanea del calcolo.
- Sciogliere o ridurre le dimensioni del calcolo – quando le caratteristiche del calcolo lo consentono (terapia di prevenzione, trattata nei paragrafi successivi).
Terapia medica espulsiva
Come già detto, l’espulsione del calcolo è determinata dall’attività peristaltica della via escretrice, che, con contrazioni della sua muscolatura, fa progredire l’urina e quindi anche il calcolo.
Per essere espulso, il calcolo deve essere di piccole dimensioni (fino a 7mm circa) e non ci devono essere ostacoli lungo il percorso (come alterazioni anatomiche o funzionali).
Per facilitare questo meccanismo, è utile bere circa 2 L di acqua al giorno perché, oltre a diluire le urine e ridurre la probabilità di precipitazione dei sali e proteine – e quindi che si formi/aumenti di dimensioni il calcolo -, stimola la peristalsi fisiologica del nostro organismo.
Inoltre, per facilitare ulteriormente questo meccanismo, si possono utilizzare una terapia medica espulsiva, ossia dei farmaci (della classe degli alfalitici, più comunemente utilizzati per trattare l’ipertrofia prostatica benigna) che distendendo la muscolatura della via escretrice agevolano l’eliminazione, a cui si possono associare anche farmaci antinfiammatori o cortisonici che riducono lo stato infiammatorio locale.
Trattamento per la rimozione del calcolo
Il trattamento di rimozione e/o frantumazione del calcolo in modo diretto si rende necessario ogni volta che la terapia medica non risulta efficace e/o non è indicata.
Frantumazione del calcolo con litotrissia extracorporea
Il trattamento extracorporeo della calcolosi (litotrissia extracorporea ad onde d’urto – ESWL) è una procedura non invasiva che utilizza onde d’urto per frantumare il calcolo in frammenti più piccoli che possono essere espulsi in modo spontaneo, senza la necessità di sottoporsi ad intervento chirurgico.
Infatti, si effettua in regime ambulatoriale, sotto controllo radiografico o ecografico.
In circa l’80% dei casi riesce a risolvere la calcolosi come singolo approccio; nel 20% dei casi, invece, va associato ad altri trattamenti.
La sua efficacia è dipendente da numerosi fattori, tra cui la durezza del calcolo – i calcoli più facilmente frammentabili sono quelli che contengono calcio e quelli di struvite, al contrario, quelli di cistina sono i più resistenti – e la conformazione della via escretrice.
Purtroppo, il numero e le dimensioni dei frammenti che si formano non sono prevedibili – è comunque una terapia che prevede più sedute – e talvolta la progressione del calcolo lungo la via escretrice si associa a dolore tipo colica.
E’ la tecnica scelta per i calcoli renali fino a 2cm. Può succedere, soprattutto per calcoli di maggiori dimensioni, che i frammenti che si formano dalla frammentazione si impilano lungo la via escretrice, ostruendola.
Nonostante nella maggior parte dei casi questa complicanza si risolve spontaneamente, talvolta è necessario ricorrere a terapie endoscopiche per drenare e disostruire l’apparato urinario.
Calcoli renali: trattamento mediante tecnica chirurgica
Le tecniche che sono a disposizione per trattare i calcoli in modo chirurgico sono numerose. Nell’ambito della calcolosi, le tecniche mini-invasive hanno preso il sopravvento e ad oggi la tecnica open (tradizionale, a cielo aperto) riveste un ruolo decisamente marginale.
Tecniche endoscopiche
La terapia chirurgica endoscopica è riservata ai casi in cui la terapia medica o quella extracorporea non sono state efficaci o non indicate.
Permette – mediante strumenti appositi sempre più moderni – di entrare direttamente nella via escretrice dagli orifizi del nostro corpo (non necessita infatti di tagli) e di visualizzare e trattare il calcolo dall’interno.
Il trattamento del calcolo per via endoscopica può essere di frantumazione – ad oggi generalmente mediante tecniche laser -, o di rimozione – mediante strumenti come cestelli o pinze -, e può essere utilizzata sia per calcoli renali che ureterali e vescicali.
I rischi associati sono quelli legati a tutti gli interventi chirurgici – sono interventi che si eseguono in anestesia – e quelli specifici legati al trattamento, come:
- perforazioni
- lacerazioni
- tenosi (ossia ristringimenti) dell’uretere.
Tecniche chirurgiche
Come già accennato, ad oggi, le indicazioni a sottoporsi ad interventi di chirurgia tradizionale sono notevolmente ridotte e sostituite dalle tecniche precedentemente descritte.
Infatti, solo 1-2% delle calcolosi vengono trattate “a cielo aperto”, e corrispondono ai casi più complessi, come calcoli a stampo, soggetti già operati o con malformazioni.
Questi stessi interventi possono essere effettuati anche con le più moderne tecniche video-laparoscopica o robot-assistita. Non ci sono indicazioni precise per la tipologia di intervento e tecnica.
Pertanto è necessario affidarsi alla valutazione del medico specialista che indicherà per ogni singolo caso la terapia più efficace ed indicata.
Calcoli renali: come prevenirli
Ricordando che la calcolosi ha una patogenesi multifattoriale, ossia è il prodotto di diversi fattori (ambientali, dietetici, di stile di vita e metabolici) che interferiscono con fattori dell’individuo che predispongono alla formazione dei calcoli, ci sono diverse strategie che si possono mettere in atto per la sua prevenzione, che comprendono misure generali e misure specifiche in base alla natura – e quindi composizione – del calcolo.
Un’attenta strategia di profilassi è utile soprattutto nei pazienti che vanno incontro frequentemente allo stesso tipo di calcolosi.
Misure generali di prevenzione
- Terapia idropinica, ossia aumento dell’assunzione di liquidi (bere almeno 2 L di acqua al giorno, preferibilmente frazionata durante la giornata), quantità da modificare in base alle attività quotidiane del soggetto. Per esempio, viene consigliato di bere di più nei periodi estivi o nei giorni di attività fisica sostenuta. L’obiettivo è quello di diluire le urine e assicurare un’adeguata diuresi giornaliera al fine di favorire l’espulsione di calcoli di piccole dimensioni e prevenire il loro accrescimento nel tempo mediante un “lavaggio meccanico” della via escretrice.
- Attenzione alla dieta, poiché la composizione delle urine viene influenzata dall’alimentazione. Le modifiche del regime dietetico vanno valutate con lo specialista, che darà indicazioni specifiche a seconda del tipo di calcolosi.
- Riduzione del peso corporeo.
Misure specifiche di prevenzione
Ulteriori misure di prevenzione variano a seconda della natura del calcolo, e nello specifico sono:
Calcolosi calcica
- Dieta: è consigliato ridurre l’assunzione di proteine e di alimenti che aumentano i livelli di calcio nel sangue (sale, frutta secca, latticini) o di ossalato (verdure come spinaci e cavoli), mentre è opportuno aumentare alimenti, come i cereali, che legandosi al calcio contrastano la formazione dei calcoli.
- Terapia farmacologica: nei casi di ipercalciuria (aumentati valori di calcio nelle urine) si possono utilizzare dei farmaci specifici, come quelli della classe dei diuretici.
Calcolosi uratica
Dieta: è buona regola ridurre gli alimenti ricchi di purine (come carne e frutti di mare).
Terapia farmacologica: la terapia medica specifica dei calcoli di acido urico utilizza la tecnica di alcalinizzazione delle urine (ossia aumentare il pH urinario a circa 7) con dei farmaci specifici (citrato di potassio o bicarbonato di sodio), che ha l’obiettivo di aumentare la solubilità e ridurre la precipitazione degli acidi urici.
Pertanto, il paziente viene istruito a controllare in modo periodico il pH urinario, per raggiungere i valori desiderati. Inoltre, nei casi di iperuricemia si può utilizzare un farmaco specifico (allopurinolo).
Calcolosi infettiva – da struvite
La terapia in questo caso è mirata all’eliminazione del microrganismo responsabile dell’infezione e di eventuali fattori favorenti l’infezione (come patologie ostruttive o malformazioni).
Calcolosi cistinica
- Misure dietetiche: va consigliato di ridurre gli alimenti contenenti metionina (come uova, latte, carne e frutta secca).
- Terapia farmacologica: anche per questo tipo di calcolosi può essere utilizzata una terapia con alcalinizzanti urinari.
Fonti
- European Association of Urology (EAU).
- Urolitiasi nel mondo- Pubmed.
- Gestione nutrizionale dell’urolitiasi.
- Trattamento basato sulla fisiopatologia dell’urolitiasi.
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