Calcoli biliari: cosa sono, classificazione, sintomi, cause, diagnosi e cura

I calcoli biliari sono dei “sassolini” che si formano nella colecisti, anche detta cistifellea, e/o nell’albero biliare. Si formano per effetto della sedimentazione della bile, un fluido del nostro corpo che partecipa alla digestione dei grassi. La loro presenza nella colecisti può causare un ostacolo al passaggio della bile con conseguente infiammazione di cistifellea, dotti biliari e fegato.

E’ una patologia particolarmente frequente nei paesi occidentali, nelle donne e nei soggetti in sovrappeso od obesi. Nella maggior parte dei casi, la calcolosi biliare è asintomatica. Pertanto è diagnosticata in modo “occasionale” durante indagini eseguite per altri motivi – generalmente un’ecografia dell’addome.

Talvolta, potendosi spostare ed ostruire in deflusso della bile, causa la sintomatologia tipica della colica biliare, ossia un dolore nella regione destra dell’addome che può irradiarsi posteriormente e dura più di 30 minuti. Nei casi di episodi di coliche biliari nel tempo o rischio di complicazioni, è indicato un intervento chirurgico di asportazione della colecisti.

Calcoli biliari: cosa sono

Sono “sassolini” che si formano nella colecisti, anche detta cistifellea (evenienza più frequente) e/o nell’albero biliare (evenienza molto più rara).

I calcoli biliari si formano per effetto della sedimentazione della bile, un fluido del nostro corpo formato da colesterolo, grassi, sali biliari, proteine e bilirubina (prodotto di scarto che viene eliminato con le feci), che permette la digestione dei grassi.

Viene prodotto dal fegato e si accumula nelle colecisti in attesa di essere rilasciato nell’intestino quando si rende necessario alla digestione. Qualora alcuni di questi componenti – colesterolo o sali biliari – siano presenti in eccesso, questi possono solidificare fino a formare dei sassolini, i calcoli biliari.

Come conseguenza di questo processo, i calcoli che si formano possono essere piccoli come granellini di sabbia o grandi come palline da golf.

Inoltre, il loro numero è variabile da molte decine ad un singolo calcolo che può raggiungere anche grandi dimensioni.

La loro presenza nella colecisti può causare un ostacolo al passaggio della bile con conseguente infiammazione di cistifellea, dotti biliari e fegato.

Cenni di anatomia del sistema biliare

Il sistema biliare è formato dalla colecisti e dai dotti che consentono il passaggio della bile e degli altri componenti che permettono la digestione dal fegato, dalla cistifellea e dal pancreas verso l’intestino tenue.

La colecisti viene anche detta cistifellea. E’ un piccolo organo a forma di sacchetto che si trova a destra, sotto al fegato.

Tra i dotti che permettono il passaggio della bile, ricordiamo:

• I dotti epatici: che contengono la bile che esce dal fegato.
• Dotto cistico: che contiene la bile che entra ed esce dalla cistifellea.
• Dotto epatico comune: che contiene la bile che dai dotti cistico ed epatico va verso l’intestino tenue.

Calcoli biliari: classificazione e cause

Sulla base della loro composizione e quindi struttura, i calcoli biliari si possono classificare in:

• Calcoli biliari di colesterolo, cioè formati prevalentemente da colesterolo; sono generalmente di color giallastro-verde. Rappresentano circa l’80% dei calcoli biliari.
• Calcoli biliari pigmentati, cioè con un elevato contenuto di calcio, che possono essere ulteriormente classificati in calcoli “neri” (black stones) e “marroni” (brown stones); costituiscono circa il 20% dei calcoli biliari.

Come si formano i calcoli di colesterolo

Il meccanismo centrale alla base della formazione dei calcoli biliari di colesterolo è un alterato rapporto tra i componenti principali che formano la bile stessa (ossia colesterolo, acidi biliari e fosfolipidi) in termini di qualità e quantità.

La bile è una soluzione acquosa in cui il colesterolo, che è un lipide – o grasso – insolubile in acqua, viene trasportato all’interno di micelle o vescicole.

La presenza di una delle 2 forme dipende dalla diluizione della bile e dalla sua composizione in acidi biliari e fosfolipidi. Infatti, acidi biliari e fosfolipidi hanno una capacità critica per tenere in soluzione il colesterolo, superata la quale la bile diventa sovra-satura in colesterolo – ossia il colesterolo è presente in eccesso nella bile.

La sovra-saturazione biliare è il prerequisito centrale per la formazione dei cristalli di colesterolo e della loro successiva aggregazione nel calcolo (litoformazione).

Invece, la sovra-saturazione in colesterolo della bile è più frequentemente conseguenza di un’aumentata secrezione biliare di colesterolo. E’ a sua volta causata da una aumentata sintesi di colesterolo da parte delle cellule del fegato (epatociti), ma può essere anche determinata da una ridotta sintesi o secrezione biliare di acidi grassi o fosfolipidi.

Se la sovra-saturazione di colesterolo resta il fattore e momento principale per lo sviluppo del calcolo, altri fattori sono chiamati in causa e possono contribuire alla litoformazione:

• Presenza di composti nella bile (pro-nucleanti) che causano un’accelerata aggregazione (nucleazione) dei cristalli di colesterolo.
• Difetto nella motilità della colecisti, che favorisce la stasi della bile, facilitando in questo modo l’aggregazione dei cristalli.
• Difetto nella motilità dell’apparato digerente in generale – e sopratutto dell’intestino tenue.

Come si formano i calcoli pigmentati

I calcoli biliari pigmentati costituiscono circa il 20% dei calcoli biliari. Si associano a condizioni patologiche come l’emolisi cronica e alle malattie croniche del fegato. Ma, rispetto ai calcoli di colesterolo, sono fatti di bilirubina e generalmente sono più piccoli e più scuri.

I calcoli “neri” (o black stones) sono formati da un mix di bilirubina, carbonato e fosfato di calcio. Si formano generalmente nella colecisti e sono associati a condizioni di emolisi cronica (come avviene per esempio in malattie come la sferocitosi ereditaria).

Invece, i calcoli “marroni” (o brown stones) sono formati da un mix di bilirubina, calcio e anche colesterolo. Si associano più frequentemente ad infezioni delle vie biliari. Possono localizzarsi in tutto l’albero biliare.

Calcoli biliari: sintomi

Nella maggior parte dei casi i calcoli biliari rimangono asintomatici oppure si manifestano con sintomi aspecifici, come:

• Bruciore e pesantezza allo stomaco.
• Gonfiore addominale.
• Difficoltà nella digestione.

Però, potendo spostarsi, possono causare un’infiammazione della colecisti. E’ una situazione che innesca la comparsa di sintomi più specifici o, peggio, può migrare nella via biliare, con potenziali complicanze anche gravi.

Calcolosi biliare silente

Fortunatamente i calcoli biliari spesso non danno problemi al paziente e solo raramente sono responsabili di una specifica sintomatologia.

Infatti, possono rimanere asintomatici – ossia non dare manifestazione di sé con sintomi – per tutta la vita -, come avviene all’incirca nel 60-80% dei soggetti. In questi casi la diagnosi avviene nel corso di un’indagine strumentale eseguita per un altro motivo – generalmente come riscontro ecografico.

Solitamente solo il 15-30% di questi individui sviluppa sintomi a 10-20 anni e solo una piccolissima percentuale (circa il 2-5%) necessita di intervento chirurgico urgente per la comparsa di complicanze.

Pertanto, nei soggetti in cui la calcolosi biliare viene diagnosticata “per caso” e non perché abbia dato manifestazione di sé con sintomi, non viene effettuato un intervento chirurgico preventivo di asportazione della colecisti (ossia colecistectomia profilattica).

Calcolosi biliare sintomatica

I sintomi causati dai calcoli biliari si verificano quando questi sassolini ostruiscono i dotti biliari, aumentando in questo modo la pressione nella cistifellea, e pertanto causando una sua infiammazione. La manifestazione clinica tipica della calcolosi biliare è la cosiddetta colica biliare.

Questa si definisce come un dolore nella regione alta dell’addome, più frequentemente a destra (in ipocondrio destro) ma anche centralmente (in epigastrio), che a volte si irradia posteriormente (fino a raggiungere la parte inferiore della scapola), della durata superiore a 30 minuti e che costringe il soggetto al riposo e non scompare con la defecazione.

Generalmente avviene dopo un pasto pesante ricco di grassi.

Talvolta si associano sintomi più aspecifici come la nausea e il vomito. Circa il 20% dei soggetti con litiasi biliare manifesta la colica biliare.

Come detto, circa il 15-30% degli individui inizialmente asintomatici sviluppa la colica nei successivi 10-20 anni, mentre circa la metà dei soggetti sintomatici non svilupperà più sintomi dopo il primo episodio.

I sintomi dei calcoli biliari

Quando dà manifestazione di sé, la litiasi biliare più frequentemente causa colica biliare.

Infatti, i calcoli possono spostarsi dalla loro sede di origine, ed andare ad ostruire il normale deflusso della bile.

Nello specifico, un calcolo di grandi dimensioni – ma anche numerosi calcoli più piccoli – andandosi ad incuneare nel dotto cistico, determinano un’ostruzione alla contrazione della cistifellea e quindi al deflusso della bile.

I sintomi dei calcoli biliari generalmente si presentano in modo improvviso, spesso dopo un pasto particolarmente pesante ricco di grassi, ed includono:

• Dolore improvviso e acuto generalmente nella parte alta a destra dell’addome, sotto forma di fitte che hanno una durata variabile da poche decine di minuti fino ad alcune ore.
• Nausea e vomito.
• Febbre o brividi.
• Dolore alla schiena.
• Attacchi di diarrea, con feci morbide e chiare.
• Pelle e occhi giallastri (dovuti alla condizione di ittero o una sua forma più lieve di sub-ittero).

Calcoli biliari: diagnosi

Nella maggior parte dei casi, la calcolosi biliare è asintomatica e pertanto viene diagnosticata in modo “occasionale” durante indagini eseguite per altri motivi – generalmente un’ecografia dell’addome.

Il suo maggiore utilizzo negli anni ha inoltre permesso di valutare la reale diffusione di questa patologia (ad oggi, come già ricordato, si stima che il 15% circa della popolazione abbia calcoli nella colecisti).

L’ecografia dell’addome è uno strumento diagnostico semplice, poco invasivo ed affidabile che permette di valutare:

• Presenza, localizzazione e dimensione dei calcoli (anche nel caso di calcoli radiopachi).
• Cistifellea e la sua parete (stato e spessore).
• Eventuali dilatazioni e/o calcoli della via biliare principale ed eventuali pregresse infiammazioni.

Inoltre, in caso di presentazione clinica atipica e di dubbi diagnostici, permette l’esclusione di altre patologie come cause della sintomatologia, come la malattia da reflusso gastroesofageo o la sindrome da colon irritabile.

Altre indagini strumentali

Nel caso in cui l’ecografia visualizzi questi sassolini ad un determinato livello dell’albero biliare e quindi sia diagnostica per litiasi biliare, non sono necessari ulteriori accertamenti.

Al contrario, qualora questa risulti negativa, si possono rendere necessari ulteriori accertamenti.

TC

La TAC è un esame che permette di valutare la presenza dei calcoli, ma anche delle eventuali complicazioni, come ad esempio di infezioni e di lesioni della calecisti e dell’albero biliare in generale.

Colangiografia Retrograda per via Endoscopica (ERCP)

E’ un esame che viene eseguito per mezzo di un tubicino inserito attraverso la bocca che viene fatto progredire lungo il tubo digerente.

Attraverso successiva iniezione di mezzo di contrasto e tecniche radiologiche, permette di evidenziare lo stato delle vie biliari e pancreatiche (coledoco, colecisti, dotto epatico comune, dotti intraepatici e sistema duttale pancreatico).

Inoltre, mediante dei cateterini permette di effettuare anche manovre terapeutiche, tra cui l’asportazione dei calcoli o il drenaggio della bile, anche durante lo stesso esame diagnostico.

Colangioscopia percutanea (CPT)

Viene effettuata utilizzando un piccolo foro creato a livello della parete addominale come tramite per inserire un cateterino che, raggiungendo in modo diretto le vie biliari, permette l’iniezione di mezzo di contrasto.

Si tratta, pertanto, di un esame a maggiore invasività che viene riservato ai casi in cui la ERCP è controindicata.

Rx diretta dell’addome

Questo esame radiografico ha lo svantaggio di riuscire a fare diagnosi solo nei casi di calcoli radiopachi (per cui riesce a vedere abbastanza bene quelli pigmentati, poiché ricchi in calcio, ma non quelli di colesterolo).

Calcoli biliari: cure e trattamenti

Il trattamento dei calcoli biliari è necessario in presenza di sintomi cronici (storia di ripetute coliche biliari e/o vere e proprie colecistiti) o di rischio attuale o probabile di complicazioni.

Questo spiega il motivo per cui l’intervento è necessario soprattutto per i calcoli di piccole dimensioni (anche detti microlitiasi della colecisti). Infatti, proprio questi calcoli più piccoli sono a maggior rischio di spostarsi a livello della via biliare e portare, come detto, a complicanze che seppur rare sono potenzialmente gravi.

Negli altri casi, quando i calcoli non causano sintomi e problemi, non necessitano di alcun trattamento.

Quando è necessaria una terapia, si può procedere con:

Colecistectomia

E’ un intervento chirurgico di asportazione della colecisti. E’ uno degli interventi più comuni nella popolazione adulta. La tecnica chirurgica consiste nell’asportazione della colecisti (con all’interno i calcoli) con successivo ricongiungimento chirurgico del fegato all’intestino tenue.

In questo modo, la bile prodotta dal fegato transita direttamente nell’intestino, senza creare alcun cambiamento o problema dal punto di vista generale del metabolismo.

Ad oggi viene eseguita tramite tecnica mini-invasiva laparoscopica in anestesia generale. Mediante 4 piccole incisioni a livello addominale, il chirurgo separa la colecisti dal fegato e dalla via biliare e la asporta completamente con i calcoli che rimangono al suo interno.

Generalmente l’intervento necessita di una notte di ricovero, permettendo al paziente di ritornare alla sua vita normale in poche settimane.

Trattamento medico

Nel caso dei calcoli di colesterolo, si possono utilizzare dei farmaci che contengono acidi biliari e hanno come obiettivo quello di sciogliere i calcoli.

Tuttavia, sono terapie molto lunghe nel tempo, che spesso non permettono di raggiungere risultati completi o soddisfacenti.

Le complicanze dei calcoli biliari

Tra le complicanze dei calcoli biliari ricordiamo:

Colecistite cronica

La presenza di calcoli può determinare irritazione ed infiammazione della parete della colecisti che a loro volta possono causare un’infiammazione cronica, così come ripetuti attacchi di colecistite sub-acuta.

La colecistite cronica è per lo più una condizione silente per anni che però può progredire verso una condizione sintomatica o evolvere con complicanze.

Ostruzione del coledoco

Spinto dalle contrazioni della colecisti, il calcolo può scendere verso il basso ed andare ad occludere il dotto principale che porta la bile nel duodeno (il coledoco). Almeno inizialmente questo determina la comparsa di dolore che può mimare una banale colica.

Ad ogni modo, le due situazioni sono diverse poiché, al contrario della colica semplice, in cui il deflusso della bile proveniente dal fegato è comunque possibile nonostante sia esclusa la cistifellea, nel caso in cui si ostruisca il coledoco, anche questo passaggio di bile è impedito.

Ittero

Ittero o – sub-ittero nelle forme più lievi -: la bile che non viene smaltita rimane a livello sistemico e, con il passare del tempo, causa una colorazione giallastra della cute e delle mucose.

Empiema della colecisti

Inoltre, il ristagno della bile può andare ad infettare la colecisti che, in tal modo, si riempie di materiale purulento, il pus.

Il quadro clinico in questo caso è quello di:

• Infezione sistemica con febbre alta.
• Brividi scuotenti.
• Dolore intenso nella regione destra dell’addome.

In questi casi il rischio di perforazione è elevato.

Pancreatite acuta

il tratto terminale del coledoco è regolato dalla presenza di uno sfintere, un anello muscolare che controlla il passaggio dei fluidi organici.

Essendo più stretto, difficilmente permette il passaggio di un calcolo, che, se presente a quel livello, causa un impedimento per il deflusso biliare, ma anche un ostacolo per il passaggio dei succhi prodotti dal pancreas.

Si ha pertanto una risalita della bile nel condotto pancreatico, con concomitante e improvviso aumento della pressione nei dotti più interni, che in ultima analisi porta a pancreatite acuta.

Questa complicanza è più frequente nelle donne over 60 anni.

Occlusione intestinale

Nel caso in cui il calcolo – generalmente di grandi dimensioni – perforando la parete del coledoco e del duodeno, si incunea in quest’ultimo.

Fattori di rischio

Calcoli di colesterolo

I fattori che possono aumentare il rischio di sviluppare calcoli biliari di colesterolo sono:

Età

All’aumentare dell’età si associa una maggiore litogenicità della bile. Infatti, invecchiando, l’organismo tende a secernere più colesterolo nella bile.

Sesso femminile

Le donne hanno un rischio circa 2 volte maggiore di avere calcoli biliari. Inoltre, l’eccesso di estrogeni, legato a condizioni come la gravidanza, terapie ormonali sostitutive e metodi contraccettivi ormonali, fa aumentare i livelli di colesterolo nella bile e ridurre la motilità della colecisti.

Sono tutti fattori che facilitano lo sviluppo dei calcoli.

Gravidanza

Poiché, come già detto, in risposta all’aumento della concentrazione degli estrogeni, aumenta anche la secrezione di colesterolo che facilita la formazione di calcoli.

Il rischio è maggiore nel terzo trimestre ed inoltre può aumentare con il numero delle gravidanze.

Sovrappeso

Valutato come sovrappeso od obesità secondo l’indice di massa corporea (imc) o body mass index (bmi). In questi soggetti, la quantità di sali biliari presente nella bile risulta ridotta, a vantaggio del colesterolo, evenienza che facilita la formazione dei calcoli.

Dimagrimento veloce

Al contrario, anche il dimagrimento troppo rapido (e.g., storia di diete ripetute nel tempo, eccessiva restrizione calorica o digiuno prolungato) facilita la formazione di calcoli poiché rallenta la motilità della colecisti e prolunga la permanenza della bile al suo interno.

Patologie

Alcune malattie, come: diabete mellito, cirrosi epatica, cardiopatie, malattie infiammatorie croniche dell’intestino (come la rettocolite ulcerosa e il morbo di Crohn).

Altri fattori di rischio

• Dieta non equilibrata, con troppi grassi e colesterolo e povera di fibre.
• Familiarità per calcolosi biliare.
• Sedentarietà e mancanza di esercizio fisico.
• Elevati livelli di trigliceridi nel sangue.
• Bassi livelli di colesterolo nel sangue.
• Utilizzo di alcuni farmaci, come gli anti-colesterolo (riducendo i livelli di colesterolo nel sangue, questi frmaci aumentano la quantità di colesterolo secreta nella bile e quindi predispongono alla formazione dei calcoli) o, come già accennato, le terapie ormonali a base di estrogeni.
• Alcuni interventi chirurgici (come la chirurgia bariatrica o le resezioni intestinali) e la nutrizione parenterale totale.

Fattori di rischio dei calcoli pigmentari

Per quanto riguarda i fattori di rischio associati allo sviluppo della calcolosi biliare pigmentaria, questi sono meno studiati e conosciuti.

Ad ogni modo, i calcoli pigmentari sono stati più frequentemente riscontrati in maschi anziani e, nei paesi Orientali, in soggetti con infezioni da specifici microrganismi (come il Clonorchis Sinensis e Ascaris Lumbricoides).

Calcoli biliari: come prevenirli

Esistono alcune raccomandazioni – che possiamo considerare buone norme per uno stile di vita sano ed equilibrato – a cui bisogna porre attenzione per prevenire lo sviluppo dei calcoli biliari.

• Non aumentare di peso.
• Seguire un’alimentazione sana ed equilibrata, povera di grassi e ricca di fibre.
• Non perdere peso troppo rapidamente, con diete ripetute nel tempo o eccessiva restrizione calorica.
• Non digiunare o saltare i pasti.
• Svolgere regolarmente attività fisica.

Calcoli biliari: epidemiologia

La calcolosi biliare di colesterolo è una patologia particolarmente frequente nei paesi occidentali con una frequenza che tende ad aumentare con l’età, soprattutto nei pazienti in sovrappeso o obesi.

Oltre ai fattori ambientali, rivestono un ruolo importante fattori genetici, come dimostrato dall’elevata frequenza in particolari popolazioni, come gli Indiani del Nord America e i Cileni.

Infatti, si stima che la prevalenza della litiasi di colesterolo sia del 9-19% in Europa.

 Invece, in Italia questa è 19% nelle donne e 10% negli uomini.

Inoltre, questa aumenta con l’età, in entrambi i sessi e in modo lineare (la prevalenza passa dal 5% circa nei 30enni a > 25% negli over 60).

Per quanto riguarda la calcolosi biliare pigmentaria in modo specifico, è più difficile dare stime precise, poiché gli studi a riguardo sono scarsi.

Fonti

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