Infarto intestinale: che cos’è, cause e sintomi, come riconoscerlo in tempo, cure

L’infarto intestinale è la conseguenza di un ridotto afflusso di sangue in una determinata zona dell’apparato digerente. Le cellule infatti, non ricevendo ossigeno, vanno dapprima in sofferenza, per poi terminare eventualmente in una vera e propria gangrena, dando origine al sintomo più importante, cioè il dolore acuto a livello del basso ventre.

Oltre a ciò la condizione può essere accompagnata da vomito (circa nel 70% dei casi), un alteramento del transito (con o senza feci sanguinolente), e, eventualmente, febbre.

Dopo la conferma della diagnosi tramite metodiche di indagine come TAC addominale (a seconda dei casi), la terapia è principalmente chirurgica (più o meno invasiva) e, quando prontamente effettuata, risolutiva della condizione. 

Cos’è l’infarto intestinale?

L’infarto intestinale può essere definito come una riduzione del flusso sanguigno all’intestino, con conseguente morte dei tessuti. Si tratta di una condizione medica rara, ma con un alto tasso di mortalità. L’intestino è nutrito da 2 arterie principali, cioè l’arteria mesenterica superiore (SMA) e l’arteria mesenterica inferiore (IMA). La SMA irrora il territorio compreso tra la parte inferiore del duodeno fino ai due terzi del colon trasverso, mentre l’IMA affluisce nell’intestino crasso dal terzo distale del colon trasverso fino al retto.

L’infarto intestinale può essere classificato come ischemia dell’intestino tenue, comunemente nota come “ischemia mesenterica” oppure dell’intestino crasso, generalmente definita “ischemia del colon”. Due sono le aree principali del colon, compresa la flessura splenica (punto di Griffiths) e la giunzione rettosigmoidea (punto di Sudek), che possono essere soggette a ischemia o infarto. Queste sono anche conosciute come aree “spartiacque”, perché comprendono le regioni tra 2 arterie principali che alimentano il colon.

Il dolore addominale è il sintomo più comune nei pazienti con infarto intestinale e tra i segni caratteristici della condizione ritroviamo l’età superiore ai 60 anni, il sanguinamento rettale o la diarrea con sangue. Generalmente, una tomografia computerizzata (TAC) addominale viene utilizzata nei pazienti emodinamicamente stabili che presentano dolore addominale acuto con sospetto di infarto intestinale.

Sintomi e segnali dell’infarto intestinale

Nell’ischemia intestinale cronica, il restringimento graduale delle arterie può portare a dolore addominale centrale e superiore, specialmente dopo aver mangiato, a cui può associarsi diarrea. La difficoltà è che ci sono molte altre cause più comuni di questi sintomi, tra cui calcoli biliari, ulcere e colite (infiammazione del rivestimento intestinale), per cui a volte la diagnosi può risultare difficile.

L’infarto intestinale acuto causa un forte dolore addominale. Altri sintomi possono includere anche diarrea e sensazione di malessere o vomito, oppure un bisogno urgente e frequente di andare in bagno. Di solito esso è causato da un coagulo che provoca l’improvviso blocco di un’arteria intestinale. Ciò causa un forte dolore addominale che di solito porta al ricovero ospedaliero di emergenza.

Durante la diagnosi devono essere contemplate anche altre cause di problemi addominali acuti, ma è importante considerare l’infarto intestinale come una possibilità nei pazienti con fibrillazione atriale (un ritmo cardiaco irregolare e anomalo), insufficienza cardiaca (quando il muscolo cardiaco è danneggiato) o arteriopatia periferica. L’esame obiettivo può essere fuorviante, in quanto l’addome appare teso e dolorante così come in altre condizioni, tanto da richiedere indagini più approfondite.

L’ischemia mesenterica acuta è una condizione molto grave, che può portare alla gangrena (dove il tessuto intestinale muore) e persino alla morte, soprattutto se la diagnosi non viene fatta precocemente. I sintomi di questa condizione tendono a manifestarsi improvvisamente e includono ad esempio:

Dolore addominale

Questo sintomo è il più comune e si verifica in circa il 75%-80% dei casi. Di solito si nota dopo aver mangiato, in un punto non specifico della pancia e può essere molto grave e associato a un addome rigido, in tensione.

Nausea e vomito

Questi di solito si verificano insieme al dolore addominale. Il vomito è particolarmente comune e si verifica in circa il 70% dei casi.

Disturbi del transito

Questi cambiamenti influenzano la frequenza con cui si va in bagno e la consistenza delle feci, a volte molto dure ed altre acquose. A volte è possibile notare la presenza di sangue, che però va sempre correlata a un contesto clinico e differenziata da altre cause più comuni (come semplici emorroidi).

Diarrea

La diarrea si verifica in circa il 40% dei casi, ma può accadere di tanto in tanto piuttosto che in modo costante. La diarrea può anche essere molto intensa e può seguire un forte dolore. Nelle fasi avanzate di questa condizione, la diarrea con sangue è abbastanza comune.

Perdita di peso

Questo sintomo si verifica spesso, anche nei casi acuti. A volte può essere dovuto a un malassorbimento dei nutrienti, altre volte per riduzione del senso di fame.

Febbre

Questo può essere un segno di un’infezione pericolosa, sia a livello locale che sistemico. Ogni caso va, ad ogni modo, valutato separatamente.

Cause dell’infarto intestinale e soggetti a rischio

Quasi ogni forma di malattia cardiaca, vascolare o disturbo della coagulazione del sangue può aumentare il rischio di sviluppare un infarto intestinale. In particolare, il rischio aumenta in presenza di:

Malattie cardiache

Includono malattie delle valvole cardiache, fibrillazione atriale o cardiomiopatia. Queste condizioni consentono lo sviluppo di coaguli di sangue all’interno del cuore che possono quindi entrare nella circolazione sanguigna e causare un’embolia. Mentre l‘ictus è la principale preoccupazione quando si formano coaguli di sangue nel cuore, un embolo può oltremodo causare un infarto intestinale acuto.

Arteriopatia periferica (PAD)

Quando la PAD coinvolge le arterie mesenteriche, esse si restringono a causa di placche aterosclerotiche e può verificarsi un infarto intestinale.

Disturbi della coagulazione del sangue

I disturbi ereditari della coagulazione del sangue, come la mancanza del fattore V di Leiden, sono tra le cause principali per la maggior parte delle persone che soffrono di infarto intestinale senza una malattia vascolare sottostante.

Ipovolemia o pressione bassa

Il volume sanguigno ridotto può essere causato da un’emorragia eccessiva, grave disidratazione o shock cardiovascolare e può produrre un infarto intestinale non occlusivo. In altre parole, nel momento in cui le anse non vengono alimentate, le cellule che le compongono non ricevono ossigeno e iniziano a morire.

Infiammazione dei vasi sanguigni

La vasculite (anche detta infiammazione dei vasi sanguigni) può essere prodotta da infezioni o malattie autoimmuni come il lupus sistemico. Questo può portare alla trombosi delle arterie mesenteriche.

L’infarto intestinale si verifica quando si ha una riduzione di almeno il 75% del flusso sanguigno locale per più di 12 ore. Questo può essere classificato come infarto dell’intestino tenue, comunemente noto come mesenterico, oppure dell’intestino crasso, generalmente definito infarto del colon.

Ischemia mesenterica

Generalmente l‘infarto intestinale mesenterico può essere diviso in acuto e cronico, in base al momento di insorgenza.

La circolazione collaterale del tratto gastrointestinale infatti può compensare una riduzione acuta del 75% della perfusione mesenterica fino a 12 ore senza lesioni significative. Le eziologie dell’infarto intestinale acuto possono essere classificate come:

• Embolia arteriosa mesenterica (50% dei casi).
• Ipoperfusione intestinale o ischemia mesenterica non occlusiva (NOMI, dal 20% al 30%).
• Trombosi arteriosa mesenterica (dal 15% al 25%).
• Trombosi venosa mesenterica (MVT, solo nel 5%).

Embolia arteriosa mesenterica

Di solito, l’embolia arteriosa mesenterica si osserva in pazienti con malattie cardiovascolari. Le cause cardiache comuni comprendono:

• L’infarto del miocardio.
• Stenosi mitralica.
• Aritmie cardiache.
• Aneurisma ventricolare.
• Endocardite valvolare.

Le cause vascolari possono verificarsi ovunque, dal cuore all’origine delle protesici aortici vascolari.

Ipoperfusione intestinale o ischemia mesenterica non occlusiva (NOMI)

Di solito coinvolge chi si presenta con uno shock sistemico, che può essere dovuto al cuore, a un’infezione o ipovolemia. Le cause non occlusive interessano quasi il 95% dei pazienti con ischemia del colon.

Trombosi arteriosa mesenterica

Il rischio di trombosi arteriosa mesenterica è aumentato nei pazienti con età avanzata, malattia delle arterie periferiche, lesioni traumatiche e patologie che comprendono bassa gittata (insufficienza cardiaca). La trombosi venosa mesenterica può verificarsi in pazienti con condizioni di coagulopatie acquisite ed ereditarie.

Ischemia mesenterica cronica

Nell’ischemia mesenterica cronica, la malattia aterosclerotica diffusa rappresenta il 95% dei casi. Le donne con età superiore a 60 anni, fumatrici, con malattie cerebrovascolari, coronariche o delle arterie periferiche negli arti inferiori possono avere un rischio aumentato di infarto intestinale cronico.

Il restante 5% delle cause comprende:

• Vasculite.
• Displasia fibromuscolare.
• Arterite di Takayasu.
• Tumori maligni e radiazioni.

Quando rivolgersi al medico? Diagnosi ed esami strumentali per l’infarto intestinale

La chiave per diagnosticare l’infarto intestinale acuto è sapere interpretare i sintomi e indirizzare il paziente verso ulteriori accertamenti appropriati. È importante fare rapidamente la diagnosi, in modo che il trattamento possa essere istituito prima che si verifichi un danno maggiore all’intestino.

Il sintomo chiave dell’ischemia intestinale è il dolore alla pancia. Tuttavia, ci sono decine di condizioni mediche che producono lo stesso disturbo, così che il sospetto diagnostico dovrebbe esistere in presenza di un paziente con dolore addominale improvviso inspiegabile che presenta anche fattori di rischio per trombosi e infarto.

Successivamente la TAC addominale o la risonanza magnetica possono aiutare a confermare la diagnosi. A tal fine sono spesso necessarie l’angio-TAC (una scansione TAC combinata con l’iniezione di un colorante in vena) o l’arteriografia convenzionale (una tecnica di cateterizzazione in cui il colorante viene iniettato in un’arteria e vengono eseguite delle radiografie sequenziali).

Se il sospetto di ischemia intestinale acuta è sufficientemente elevato o se vi sono segni di peritonite o instabilità cardiovascolare, può essere necessario un intervento chirurgico esplorativo immediato prima di poter fare una diagnosi definitiva.

Esame fisico

L’esame fisico, o visita, è il momento in cui il medico guarda, sente e ascolta i segni del paziente che potrebbero indicare un problema medico. Uno dei sintomi più visibili è il gonfiore nella zona della pancia e molte persone avvertono anche un dolore così forte da mettersi in posizione fetale, con le ginocchia tirate verso il mento.

A volte il paziente racconta di aver avuto una recente perdita di peso inspiegabile. All’auscultazione, effettuata appoggiando lo stetoscopio sull’addome, i suoni peristaltici (simili a borborigmi) possono essere più difficili da individuare.

Infarto intestinale: pericoli, rischi e sopravvivenza

La prognosi dell’infarto intestinale dipende dal meccanismo sottostante. I tassi di mortalità nella fase acuta possono superare il 60%. Le complicazioni nei pazienti con trombosi venosa mesenterica sono comunque migliorate grazie ad un accurato riconoscimento e ad un trattamento precoce. Con la pronta diagnosi e il trattamento anticoagulante, i tassi di mortalità sono scesi tra il 10 e il 20%.

Infarto intestinale: pericoli, rischi e sopravvivenza

La mortalità perioperatoria nei pazienti con CMI varia dallo 0 al 16%, ma può aumentare fino al 50% nei soggetti che sviluppano sintomi acuti. La prognosi dei pazienti con ischemia mesenterica non occlusiva (NOMI) o colite ischemica dipende dall’eziologia, dalla gravità e dalla distribuzione della malattia. Tra le possibili complicazioni possiamo ricordare:

• Infarto intestinale con perforazione delle anse.
• Intestino gangrenoso e necrotico.
• Sepsi.
• Endotossiemia con traslocazione batterica.
• Megacolon tossico.
• Insufficienza multiorgano.
• Fibrosi.
• Fistola.
• Stenosi del colon.

Morte del tessuto intestinale

Se il flusso sanguigno verso l’intestino viene completamente e improvvisamente bloccato, il tessuto intestinale può morire (dando vita a gangrena).

Perforazione

Un buco attraverso la parete dell’intestino può significare una perforazione, che può causare la fuoriuscita del contenuto dell’intestino nella cavità addominale. Ciò può causare una grave infezione (peritonite).

Cicatrici o restringimenti dell’intestino

A volte l’intestino può riprendersi dall’infarto, ma come parte del processo di guarigione il corpo forma tessuto cicatrizzato che restringe o blocca l’intestino. Ciò si verifica più spesso nel colon. Raramente ciò accade nell’intestino tenue.

Altre condizioni di salute, come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), possono peggiorare la gravità dell’ischemia intestinale. L’enfisema, un tipo di BPCO e altre malattie polmonari legate al fumo aumentano questo rischio. In alcuni casi, l’ischemia intestinale può provocare la morte.

Cure e terapie per l’infarto intestinale

Ischemia mesenterica acuta

A causa degli alti tassi di mortalità nei pazienti con ischemia mesenterica acuta (IMA) è essenziale un trattamento medico urgente. Le terapie iniziali comprendono il mantenimento di un’adeguata saturazione di ossigeno, la stabilità emodinamica (ossia dei parametri vitali) e la correzione delle anomalie elettrolitiche. In genere, potrebbero essere necessarie dalle 2 alle 4 unità di sangue.

I farmaci vasopressori dovrebbero essere evitati e la terapia antibiotica ad ampio spettro risulta utile per prevenire e curare la sepsi. Il cateterismo vescicale, la decompressione del sondino nasogastrico, la correzione delle anomalie acido/base e la somministrazione di liquidi per via endovenosa vengono attuati prima dell’intervento.

Il dolore del paziente deve essere controllato, preferibilmente utilizzando oppioidi parenterali. Sulla base dei sottotipi di ischemia intestinale, i dati suggeriscono diverse opzioni di trattamento.

Intervento endovascolare a paragone con quello chirurgico

I dati indicano che nei pazienti con occlusione arteriosa mesenterica acuta, un intervento endovascolare può essere efficace quanto quello chirurgico tradizionale.

L’accesso alla sede interessata è possibile attraverso l’arteria femorale o brachiale (approccio anterogrado) e, successivamente, un filo rigido entra nel ramo ileocolico della SMA e aspira direttamente il trombo con una siringa da 20 ml posizionata sopra il catetere.

Trombolisi diretta da catetere

La trombolisi transcatetere è indicata nei pazienti con embolizzazione mesenterica distale o embolectomia con aspirazione incompleta. La papaverina, attraverso il catetere angiografico, può essere utilizzata per tutte le forme arteriose di infarto intestinale acuto e ischemia mesenterica non occlusiva (NOMI).

Studi recenti hanno suggerito che l’infusione di reteplase o tenecteplase (due categorie di farmaci fibrinolitici) è più favorevole rispetto all’alteplase a causa del minor rischio di sanguinamento. L’inizio della terapia con eparina può prevenire un’ulteriore formazione di coaguli ed è sempre indicato il passaggio al warfarin orale per almeno sei mesi.

Angioplastica con palloncino

L’angioplastica dell’arteria mesenterica è solitamente seguita dall’impianto di uno stent che può essere appropriato in pazienti selezionati. La procedura di inserimento del dispositivo può essere classificata in 2 modalità:

• In modo anterogrado, il catetere si inserisce attraverso l’aorta, operazione che viene solitamente eseguita nell’ischemia cronica.
• In modalità retrograda aperta, invece il dispositivo si introduce distalmente all’ostruzione.

Quest’ultima è favorevole nel contesto di una trombectomia non riuscita o quando il bypass chirurgico non è disponibile.

Esplorazione addominale e controllo dei danni

Indipendentemente dall’eziologia dell’ischemia intestinale, nei pazienti con sospetto di infarto o perforazione intestinale sulla base di test clinici, radiografici o di laboratorio, la laparotomia esplorativa non deve essere ritardata.

Nell’ischemia mesenterica non occlusiva o nell’ischemia del colon, circa il 20% dei pazienti richiede un intervento chirurgico. La resezione dell’intestino infartuato è fortemente indicata.

Per la diagnosi delle regioni intestinali a bassa perfusione è possibile ricorrere all’ecografia Doppler intraoperatoria e all’infusione di fluoresceina con esame dell’intestino sotto illuminazione con lampada di Wood. La resezione dell’intestino necrotico gioca un ruolo essenziale nella rianimazione del paziente.

Embolectomia

L’embolectomia a cielo aperto dell’arteria mesenterica superiore è una buona opzione nei pazienti con indicazioni per l’intervento chirurgico “a pancia aperta”.

Dopo l’incisione addominale mediana, l’arteria mesenterica superiore prossimale può essere visibile e palpabile. Successivamente, con un’arteriotomia trasversale, il coagulo può essere estratto mediante un catetere per embolectomia di Fogarty.

In caso di riperfusione fallita può essere necessario un bypass mesenterico.

Bypass mesenterico

Sebbene la rivascolarizzazione di una zona ischemica possa essere eseguita in diversi modi, il bypass dell’arteria mesenterica superiore è il metodo comune nell’occlusione arteriosa mesenterica acuta.

Esso devia il sangue dal vaso di afflusso (come un’arteria iliaca, un’aorta, ecc.) alla parte distale della lesione da occlusione.

Per la maggior parte dei pazienti, dopo la rivascolarizzazione mesenterica per occlusione arteriosa mesenterica acuta, è necessaria una laparotomia di secondo controllo per rivalutare l’intestino da 24 a 48 ore dopo l’intervento iniziale.

Ischemia mesenterica non occlusiva (NOMI) o ischemia del colon

Di solito, il trattamento dell’ischemia mesenterica non occlusiva o l’infarto del colon si concentra sulla rimozione dei fattori dannosi (farmaci vasocostrittori), sul supporto e sul monitoraggio emodinamico, sul trattamento della causa sottostante (sepsi, insufficienza cardiaca) e sulla somministrazione di farmaci per la vasodilatazione intra-arteriosa.

Tuttavia, alcuni pazienti possono richiedere una laparotomia esplorativa. L’ischemia del colon è divisa in tre gruppi: ischemia lieve, moderata e grave in base ai parametri emodinamici, alla presenza di fattori di rischio, ai risultati dei test di laboratorio radiologici e colonscopici per guidare il trattamento. L’ischemia lieve necessita solo di un trattamento conservativo.

L’ischemia moderata necessita di antibiotici ad ampio spettro e di consultazione chirurgica. È necessario prendere in considerazione ulteriori indagini, come la TAC e la colonscopia, per valutare la circolazione mesenterica. L’ischemia grave richiede un tempestivo intervento chirurgico e il monitoraggio da parte dell’unità di terapia intensiva.

Come prevenire l’infarto intestinale

No alla sigaretta

Uno dei modi migliori per prevenire o arrestare la progressione dell’aterosclerosi, che può portare a diversi tipi di ischemia (come l’infarto miocardico o intestinale), è smettere di fumare.

La nicotina infatti può danneggiare i vasi sanguigni e aumentare il rischio di sviluppare accumulo di placche nelle arterie. Se associato a pressione alta, obesità, livelli di colesterolo LDL elevati o diabete non controllato, il fumo espone a un rischio ancora maggiore di sviluppare un infarto intestinale.

Parlarne con il proprio medico curante è il primo passo verso uno stile di vita senza sigaretta.

Tenere la pressione sotto controllo

L’ipertensione, definita con valori di 140/90 mmHg o superiori, può causare l’irrigidimento e il restringimento delle arterie, riducendo il flusso sanguigno verso l’intestino.

Si può riuscire ad abbassare la pressione sanguigna attraverso cambiamenti nello stile di vita che includono misure semplici come la perdita di peso se necessario, fare esercizio moderato, seguire una dieta ricca di verdure, frutta e cereali integrali, limitare o eliminare l’alcol, smettere di fumare, ridurre lo stress e le quantità di sale da tavola.

Ancora, quando queste misure risultano insufficienti è necessario attuare una terapia antipertensiva a vita per scongiurare ulteriori complicazioni.

Attenzione al colesterolo

Livelli non salutari di colesterolo “cattivo” LDL possono portare a un blocco totale o parziale delle arterie. Per tenere sotto controllo il colesterolo il medico può consigliare di consumare più frutta, verdura e proteine ​​magre ed evitare cibi fritti o zuccherati. L’uso dei farmaci mirati (statine) risulta ancora cruciale nella prevenzione dell’aterosclerosi.

Fare esercizio fisico moderato

L’esercizio fisico può aiutare a migliorare i livelli di colesterolo, abbassare la pressione alta, aumentare la circolazione e ridurre lo stress. Si consiglia di fare almeno 30 minuti di camminata al giorno per cominciare, un esercizio semplice e adatto a tutte le età.

Controllo della glicemia

Le persone con diabete non controllato sono inclini a sviluppare ostruzioni nelle arterie, che possono portare a malattia coronarica e infarto sia miocardico che intestinale. Questi soggetti hanno anche maggiori probabilità di essere obesi e di avere la pressione alta.

Una dieta sana e un’attività fisica regolare possono aiutare a controllare il diabete, oltre ai controlli regolari dal proprio specialista.

Fonti

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