Cistite interstiziale: cos’è, sintomi, cause, cure e decorso

La cistite interstiziale è una malattia cronica dovuta alla lesione del rivestimento interno della vescica, che risulta così esposta all’azione erosiva delle sostanze chimiche contenute nell’urina. Nel tempo, il danno si estende alle fibre muscolari e nervose, causando dolore pelvico cronico, incontinenza e continua necessità di urinare. Purtroppo, sono sintomi che hanno gravi ripercussioni sulle abitudini, sulla vita di relazione e sessuale di chi ne colpito.

Le cause non sono chiare, ma sembra che la malattia abbia correlazioni con disturbi quali la fibromialgia e la sindrome del colon irritabile.

Cone riconoscerla? La diagnosi si basa sull’analisi delle urine e l’uretrocistoscopia, una procedura che permette di esaminare la vescica dall’interno.

Come si cura? Sono disponibili farmaci da assumere per bocca e altri, come l’acido ialuronico, per instillazione vescicale. Si ricorre alla chirurgia quando il dolore è intollerabile e non può essere controllato con i trattamenti conservativi.

L’alimentazione gioca un ruolo importante: agrumi, cioccolato, pomodori, cibi speziati o piccanti, tè, caffè e alcol peggiorano i sintomi e andrebbero, pertanto, eliminati dalla dieta. L’idratazione è fondamentale ma bere molto aumenta la necessità di svuotare la vescica. Il biofeedback e la ginnastica vescicale, associati ai farmaci, possono essere utili per alleviare i sintomi, ma la guarigione è rara.

Cistite interstiziale: che cos’è

E’ un disturbo cronico di tipo infiammatorio che interessa la parete della vescica e che rende urgente, doloroso e difficile urinare.

Il sintomo principale è il dolore, che può essere presente costantemente oppure comparire in maniera ciclica. Sono presenti anche senso di pesantezza a livello del basso addome e la tendenza a urinare spesso, che interrompe il sonno notturno.

Se, nel tempo e grazie ai trattamenti disponibili, fino al 90% dei pazienti va incontro a un miglioramento della sintomatologia, è anche vero che la guarigione è rara e le ripercussioni sulle abitudini di vita sono numerose e pesanti. La cistite interstiziale quindi si può considerare una malattia cronica.

La causa di questa patologia non è nota, anche se a riguardo sono state ipotizzate alcune teorie. Sono state anche osservate correlazioni, ad oggi ancora poco chiare, con malattie quali la fibromialgia, la sindrome da stanchezza cronica, il dolore pelvico cronico e la sindrome del colon irritabile.

Può coinvolgere persone di qualsiasi età e sesso, ma è più frequente nella popolazione femminile, in cui si concentra il 90% dei casi. Interessa da 1 a 5 persone su 10.000: oggi è più diffusa di un tempo, o forse solo diagnosticata meglio.

Solitamente insorge attorno ai 40 anni di età, anche se il 25% circa dei soggetti è al di sotto dei 30.

Un altro dato statistico interessante riguarda il tempo che i pazienti impiegano per ottenere la diagnosi: 5/7 anni in media, che trascorrono fra consulti urologici e ginecologici inconcludenti.

Che differenza c’è con la cistite batterica?

In generale, si tende a confondere questa patologia con la comune cistite, anche perché le due malattie condividono molti sintomi.

Ma la cistite interstiziale non è di origine infettiva e non migliora prendendo l’antibiotico e può ripresentarsi in maniera ricorrente nel tempo.

Spesso le analogie portano comunque a una diagnosi impropria, che ritarda l’inizio dei trattamenti corretti e aumenta il rischio di danni permanenti alla vescica.

Per evitare equivoci è anche indicata come sindrome del dolore vescicale, in inglese Bladder Pain Syndrome (BPS).

Sintomi della cistite interstiziale

Inizialmente, è asintomatica o comunque caratterizzata da sintomi lievi e sfumati: questa è un’ulteriore differenza rispetto alla cistite batterica, i cui sintomi compaiono piuttosto precocemente.

Le manifestazioni del disturbo compaiono gradualmente e si aggravano nel corso dei mesi, a mano a mano che la parete vescicale si altera.

Se da un lato, come detto sopra, si ritrovano sintomi condivisi con la comune cistite, emergono però caratteristiche che in questa sono assenti. Aspetti come l’indebolimento psicologico, la tendenza al pessimismo e alla depressione, l’impoverimento delle relazioni sociali, la sofferenza continua dovuta al dolore cronico (spesso non controllabile in maniera soddisfacente con i farmaci) contribuiscono a ridurre fortemente la qualità di vita.

Sintomi iniziali

Dolore, senso di pesantezza al basso addome, urgenza di urinare e aumento della frequenza di minzione (pollachiuria) sono manifestazioni condivise con la comune cistite batterica.

Inizialmente i sintomi sono lievi, sfumati, quando non addirittura assenti. Poi, progressivamente, le lesioni alla parete vescicale aumentano e le manifestazioni cominciano a delinearsi sempre più precisamente.

Con il tempo, l’irrigidimento della muscolatura liscia dell’organo rende difficile l’accumulo di urina. Quindi, dolore e necessità di urinare frequentemente aumentano.

In genere, l’evoluzione dei sintomi è graduale e raggiunge un massimo entro 12-18 mesi dall’insorgenza; in seguito, nella maggior parte dei casi si stabilizza.

Ma è l’intensità di questi sintomi a differenziare le due patologie. Le persone affette da cistite interstiziale arrivano a urinare 60 volte al giorno, fino a 20 volte per notte. Sono numeri che impressionano, soprattutto se pensiamo che un soggetto sano urina 7-8 volte al giorno.

Questo fenomeno ha due cause.

• Irrigidimento della parete vescicale: man mano che il rivestimento protettivo si assottiglia, peggiorano le lesioni all’organo, in particolare alle fibre muscolari. Come risultato, la vescica diventa sempre più rigida e contiene meno urina.
• Fibre nervose. Nelle persone sane le fibre nervose contenute nel muscolo della vescica inviano al cervello il segnale che l’organo è pieno quando è totalmente disteso e questo reagisce inviando a sua volta il comando di svuotare la vescica. Nei soggetti con cistite interstiziale, invece, le fibre nervose sono anch’esse danneggiate e inviano questo segnale molto prima che la vescica sia piena e molto più spesso.

Che dolori da la cistite interstiziale

Il dolore è cronico e localizzato a livello del bacino e dell’addome. Oltre alla vescica, interessa anche l’uretra e il perineo ed è associato a una sensazione di peso e di fastidio. In alcuni casi, si estende alle gambe e alla schiena.

Può essere costante o intermittente; può scomparire per periodi di tempo anche lunghi, per ricomparire poi più intenso di prima.

Il dolore poi si intensifica quando la vescica è piena e si attenua quando si svuota. Chi ne soffre spesso descrive un dolore che impedisce di fare qualsiasi altra cosa.

Il rivestimento interno della vescica inoltre è sensibile agli ormoni sessuali. Per questa ragione, in alcune donne i sintomi peggiorano durante l’ovulazione e le mestruazioni.

Notevole anche il ruolo dello stress, fisico o emotivo, e di eventi straordinari quali interventi chirurgici o infezioni virali sistemiche. Soprattutto nelle donne, i sintomi tendono ad acutizzarsi anche durante i rapporti sessuali.

Poiché il danno della parete vescicale è provocato soprattutto dalla penetrazione del potassio attraverso lo strato protettivo assottigliato, è inevitabile che gli alimenti che contengono potassio siano fra i primi imputati dell’aumento del dolore.

Quindi, agrumi, pomodori, cioccolato, tè, caffè e bevande energetiche creano spesso problemi. Stessa cosa per tabacco, alcol e cibi piccanti che dovrebbero essere evitati.

Fattori scatenanti

Sintomi nell’uomo e nella donna

Benché si tratti di un disturbo prevalentemente femminile, la cistite interstiziale colpisce anche gli uomini, con implicazioni simili per quanto riguarda la qualità di vita.

Nel maschio, il dolore è localizzato a livello del pube e dell’inguine e può peggiorare durante l’emissione di liquido seminale, rappresentando un evidente ostacolo alla vita sessuale.

Nelle donne, la malattia è spesso associata a sindromi dolorose locali di altro tipo come la vestibolite vulvare (l’infiammazione dei tessuti all’ingresso della vagina) e la dispaurenia (patologia che comporta dolore durante i rapporti). L’insieme di queste manifestazioni rende difficili e dolorosi i rapporti sessuali e crea difficoltà nella vita di coppia. Molte pazienti esprimono un crescente disinteresse per gli aspetti relazionali.

Non è noto se questi problemi siano effetti o cause (o entrambi) dei sintomi depressivi spesso riscontrati nelle pazienti.

Per quanto riguarda la gravidanza, mentre alcune donne riferiscono di una sostanziale attenuazione della sintomatologia, per altre questo periodo coincide con un suo peggioramento.

Cistite interstiziale e rapporti sessuali

A differenza della cistite batterica, che ha una causa microbica e quindi è contagiosa e richiede l’adozione di comportamenti protettivi per evitare di infettare il partner, la cistite interstiziale non è contagiosa. Dunque, da questo punto di vista, i rapporti sessuali sono liberi.

Ma come detto nei paragrafi precedenti, i pazienti sono afflitti da un dolore pelvico cronico, da un senso di pesantezza locale che lo fa percepire ancora più intenso e dalla continua esigenza di urinare. In questo contesto, la vita sessuale risulta spesso ostacolata.

Purtroppo, questo va a detrimento della qualità di vita e innesca, sia come causa che come effetto, un circolo vizioso che accentua il quadro depressivo presente spesso nelle persone colpite dalla patologia.

Il ricorso a tecniche di biofeedback e di massaggio decontratturante del perineo viene spesso raccomandato dagli urologi per migliorare questi aspetti.

Disturbi del sonno

Si possono manifestare anche problemi di insonnia, attribuibile soprattutto alla necessità di svegliarsi frequentemente di notte per urinare (una condizione che i medici definiscono nicturia). Alcune persone malate di cistite interstiziale sono costrette ad alzarsi dalle 3 alle 8 volte per notte per svuotare la vescica.

Di conseguenza, di giorno chi soffre di questa condizione si sente stanco e la stanchezza è un altro fattore che concorre allo sviluppo di un quadro depressivo.

Le cause della cistite interstiziale

Non sono ancora del tutto chiare, anche se qualche ipotesi è stata avanzata dai ricercatori che se ne sono occupati. La più accreditata fa riferimento al progressivo indebolimento del rivestimento della parete vescicale.

Quando, per ragioni diverse, il muco protettivo si assottiglia e si impoverisce di GAG (glicosaminoglicani), l’urina viene direttamente a contatto con la parete vescicale.

Possono così penetrare attraverso l’endotelio il potassio e altre sostanze irritanti, stimoli che portano alla liberazione di mediatori dell’infiammazione e a una serie di eventi. Nel tempo, danneggiano la muscolatura e le terminazioni nervose locali, causando il dolore cronico e gli altri sintomi.

Sistema immunitario

Una seconda teoria si basa sul coinvolgimento di una specifica categoria di cellule del sistema immunitario, quelle responsabili delle reazioni allergiche, i mastociti.
Avete presente il prurito che si scatena quando si viene a contatto con un allergene, l’eruzione cutanea tipica di un’orticaria allergica, gli starnuti in primavera?
Ecco, dietro tutto ciò c’è l’istamina, una sostanza prodotta proprio dai mastociti, che è coinvolta in tutte le reazioni allergiche.

Secondo gli studiosi, un certo numero di casi di cistite interstiziale sarebbe causato proprio dall’attivazione dei mastociti e dalla liberazione di istamina e di altre sostanze in grado di danneggiare l’endotelio. Sarebbe, insomma, una sorta di reazione allergica un po’ inusuale a determinare l’insorgenza di alcuni casi della malattia.

È stato osservato che alcuni eventi possono, in generale, agire da fattori scatenanti per la riacutizzazione dei sintomi, per il peggioramento del dolore e l’aumento della necessità di urinare.

I trigger più frequenti sono le infezioni delle vie urinarie o anche infezioni virali sistemiche (che, ad esempio, interessano la gola o l’apparato respiratorio). Anche un intervento chirurgico può attivare l’esacerbazione dei sintomi.

Lo stress può influire?

Come in molte altre malattie, lo stress può giocare un ruolo importante.

Alcuni studi scientifici mettono in evidenza il fatto che periodi di forte tensione, fisica ma anche emotiva, possono contribuire all’aumento dell’intensità del dolore, specialmente nelle persone in cui i sintomi sono poco e male controllati con i farmaci.

Cistite interstiziale: diagnosi

Per la maggior parte delle persone affette da cistite interstiziale non è facile ottenere una diagnosi. Infatti, molti dei sintomi ricalcano fedelmente quelli della comune cistite batterica. Tanto fedelmente che spesso anche i medici ne vengono convinti.

Dove crolla il castello delle ipotesi? Sull’antibiotico: non avendo una causa batterica, la cistite interstiziale non risponde a questa categoria di farmaci.

Qualche volta, però, dopo avere fatto un tentativo (poi fallito) con un antibiotico, il medico ne prescrive un secondo, immaginando che l’insuccesso del primo possa essere legato all’insensibilità del germe.

Spesso il quadro di sintomi urinari misti a depressione che emerge dal colloquio con il paziente rinforza la convinzione che si tratti di una cistite comune resa ricorrente da fattori di stress. Anche questo è un fenomeno piuttosto comune.

Gli equivoci ritardano la diagnosi corretta e aumentano la probabilità di danni irreversibili alla parete della vescica, oltre ad accrescere (e non è un fattore trascurabile) il senso di frustrazione del paziente.

Assume, dunque, grande importanza l’ascolto del resoconto dettagliato del paziente sulla sintomatologia e sulla sua evoluzione nel tempo.

Primo step: escludere le altre patologie

La prima fase della diagnosi consiste, in realtà, nell’esclusione degli altri disturbi (vescicali e non) che si presentano in maniera analoga, come la cistite batterica, le altre infezioni delle vie urinarie, la malattia infiammatoria pelvica, la prostatite, la vescica iperattiva e la diverticolite.

Allo scopo vengono eseguiti: esami delle urine (urinocoltura, ricerca di virus, analisi delle cellule presenti) e ecografie dell’apparato urinario.

Secondo step: uretrocistoscopia

Se sono state escluse tutte le altre possibili malattie, viene effettuata l’uretrocistoscopia: inserendo uno strumento a fibre ottiche (il cistoscopio) nell’uretra del paziente è possibile osservare l’interno della vescica e valutarne l’aspetto.

La procedura viene effettuata dopo avere sedato il soggetto e avere disteso la vescica riempiendola con soluzione fisiologica.

Nel corso dell’esame è possibile prelevare un frammento di parete (biopsia vescicale) per eseguire un esame istologico e analizzare le caratteristiche del tessuto.

Questo permette di escludere la presenza di un tumore vescicale, valutare il grado di infiammazione e capire se la patologia è causata da una reazione allergica. In quest’ultimo caso, il medico imposta un trattamento appropriato.

La biopsia consente anche di rilevare la presenza di una specifica tipologia di lesioni della parete vescicale, le ulcere di Hunner, che possono eventualmente essere rimosse tramite una procedura di resezione.

Cistite interstiziale: come si cura

E’ quasi sempre necessario combinare più trattamenti. In ogni caso, la loro istituzione dovrebbe essere più precoce possibile, per evitare che, nel frattempo, i danni diventino irreversibili.

I dati statistici mostrano che, nel tempo, il trattamento corretto porta a un miglioramento della sintomatologia nella maggior parte dei pazienti. Ma la guarigione è rara.

Trattamento farmacologico

Comprende sia farmaci da assumere per bocca che medicinali da instillare direttamente nella vescica.

La terapia orale si basa sull’uso di medicinali che contribuiscono a riparare la mucosa danneggiata. Viene di solito usato il pentosano, una molecola molto simile ai GAG presenti naturalmente sulla parete interna della vescica e carenti nella malattia.

I benefici del trattamento con il pentosano non sono, però, immediati: nella maggior parte dei casi è necessario attendere anche da 2 a 4 mesi per apprezzare un miglioramento dei sintomi.

Quando necessario, vengono prescritti antidepressivi, antinfiammatori FANS (ibuprofene o nimesulide) e altri medicinali ad azione analgesica.

Gli antistaminici possono essere d’aiuto quando fra le cause della malattia è presente una reazione allergica: il loro uso riduce sia l’infiammazione che il dolore.

L’instillazione intravescicale consente di impiegare farmaci più concentrati, massimizzando l’efficacia senza il rischio di effetti collaterali sistemici. Viene generalmente utilizzato il dimetilsulfossido (DMSO), che ha un’azione analgesica e rilassante per la muscolatura liscia.

Questo trattamento è efficace nel dare sollievo ai sintomi nel 50% circa dei pazienti. L’effetto è temporaneo e l’instillazione deve essere periodicamente ripetuta.

Un’altra sostanza usata è l’acido ialuronico, idratante e lenitivo, che contribuisce a ripristinare il rivestimento mucoso danneggiato e a ridurre il dolore e la necessità di urinare.

Altre procedure

In alcuni pazienti, il riempimento della vescica con soluzione fisiologica, una procedura nota come idrodistensione vescicale, è efficace nell’attenuazione del dolore.

Si tratta di un beneficio temporaneo: il trattamento deve essere ripetuto a distanza di tempo. Anche la stimolazione transcutanea delle radici nervose sacrali può essere d’aiuto per attenuare il dolore cronico.

Chirurgia

La chirurgia rappresenta l’extrema ratio nel trattamento della cistite interstiziale. I medici cercano di evitarla fin quando possibile, associando fra loro più soluzioni conservative.

Si ricorre all’intervento chirurgico solo in caso di dolore cronico intollerabile e refrattario a tutti gli altri trattamenti.

Vengono eseguiti:

• Interventi di cistectomia parziale (asportazione della porzione di vescica ormai danneggiata irreversibilmente).
• Ampliamento vescicale (per aumentare la capacità di contenere l’urina e ridurre dolore e frequenza di minzione).
• Creazione di una neovescica (quando l’organo è completamente danneggiato).
• Derivazione urinaria (creando un ponte fra ureteri e uretra dopo avere rimosso la vescica).

Purtroppo, l’esito della chirurgia non è prevedibile: non sempre, infatti, la sintomatologia migliora.

Il biofeedback

Come dimostrato da molti studi, la percezione del dolore ha una componente psicologica: questo significa che è possibile modulare questo sintomo anche intervenendo su fattori emotivi e comportamentali.

Lo sperimentiamo con i bambini: li distraiamo con un giocattolo o facendoli parlare quando hanno un disturbo e in questo modo hanno parziale e temporaneo sollievo, quasi se ne dimenticano.

Ma lo viviamo anche sulla nostra pelle, quando siamo arrabbiati o innervositi per qualche ragione e tolleriamo meno un dolore che in altri momenti ci avrebbe procurato minor sofferenza.

Il biofeedback è una pratica piuttosto usata per la gestione a lungo termine del dolore cronico e degli altri sintomi della cistite interstiziale. Si tratta di un sistema che comporta l’uso di strumenti digitali che aiutano il paziente, con il supporto di un trainer, a modificare i suoi parametri fisiologici (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura, livello di tensione muscolare) per migliorare i sintomi.

È importante precisare che non sono disponibili prove scientifiche di efficacia riguardo questo trattamento: viene però osservato che l’associazione di più approcci conservativi può essere d’aiuto per evitare interventi demolitivi o per ritardarli nel tempo.

Ginnastica vescicale

Se il dolore è assente o controllato ma la minzione è urgente e frequente è possibile allenare la vescica a trattenere più a lungo l’urina.

Questo training, che si basa sulla ginnastica vescicale ed è finalizzato a irrobustire la muscolatura del pavimento pelvico, contribuisce a migliorare il sostegno muscolare alla vescica e all’uretra e ad aumentare la capacità di contenimento dell’urina.

In associazione agli esercizi di Kegel e sempre nell’ottica di ridurre la frequenza di minzione, viene raccomandato di svuotare la vescica ad orari prestabiliti e regolari.

Seguire tecniche di rilassamento consigliate da un fisioterapista specializzato aiuta a rispettare questi tempi e a raggiungere l’obiettivo.

Alimenti da evitare

Gli alimenti con elevato contenuto di potassio (come gli agrumi, il cioccolato, le bevande contenenti caffeina, i pomodori) possono peggiorare la sintomatologia e devono, pertanto, essere evitati, così come il fumo da sigaretta e l’assunzione di alcol, cibi piccanti e bevande effervescenti.

Malgrado queste siano le indicazioni generali consigliate, ogni persona è diversa e potrebbe reagire in maniera differente agli stessi alimenti.

È quindi raccomandata molta attenzione nei confronti dei cibi introdotti e della propria reazione ad essi: osservando un peggioramento della sintomatologia correlato, dal punto di vista temporale, all’assunzione di un alimento, è comunque bene evitarlo.

Altri consigli utili

Per ridurre la frequenza di minzione è utile evitare di indossare vestiti che stringano in vita, cinture strette, abiti con elastico.

Scegliere biancheria intima in cotone è d’aiuto per facilitare la traspirazione della pelle e prevenire infezioni microbiche, che renderebbero molto più complessa la gestione dei sintomi. Evitare l’utilizzo di carta igienica profumata, salviettine detergenti, saponi per l’igiene intima troppo schiumosi per ridurre il rischio di irritazioni locali. Nella scelta del detergente è meglio farsi aiutare dal medico o dal farmacista.

In presenza di mal di schiena, optare per scarpe basse (a mezzo tacco è l’ideale) e comode e per un abbigliamento che faciliti il mantenimento di una postura corretta.

L’idratazione è fondamentale, ma bere troppo accresce la frequenza con cui il paziente ha necessità di urinare e, soprattutto di sera, può aumentare il numero dei risvegli notturni.

L’urgenza ad urinare può scoraggiare dall’intraprendere viaggi lunghi e dal frequentare ambienti pubblici quali cinema e teatri. Da questo punto di vista, una raccomandazione utile è quella di non rinunciare a fare qualcosa a cui si tiene, ma piuttosto di organizzarsi in maniera tale da posizionarsi in posti da cui è facile raggiungere la toilette (sul corridoio se si viaggia in aereo, nell’ultimo posto della fila se al cinema e a teatro).

Cistite interstiziale: prognosi e decorso

La malattia evolve progressivamente, anche se lentamente.

Inizialmente i sintomi possono addirittura essere assenti e nella maggior parte dei casi sono lievi e sfumati, poco specifici. Quando compaiono sono del tutto analoghi a quelli della comune cistite batterica, tanto che spesso generano confusione in sede di diagnosi.

Con il trascorrere del tempo, tuttavia, la progressione del danno vescicale procede e le funzioni dell’organo vanno incontro a deterioramento.

Il sopraggiungere di una sintomatologia intensa, l’effetto del dolore cronico, dell’urgenza e della frequenza della minzione possono determinare un impatto negativo sulla qualità di vita. In molti casi i sintomi diventano cronici, anche se la malattia tende ad arrestare la sua progressione e a stabilizzarsi dopo i primi 12-18 mesi.

Nel tempo e per scongiurare la chirurgia, i soggetti ricorrono a combinazioni di trattamenti, che uniscono i benefici dell’approccio farmacologico, delle terapie fisiche e psicologiche, che producono un miglioramento dei sintomi in una buona percentuale di casi. Ma la guarigione resta molto rara.

La cistite interstiziale è stata anche riconosciuta malattia rara nel 2001. Chi ne soffre ha quindi diritto a un’esenzione per quanto riguarda l’acquisto di farmaci. Maggiori informazioni su questo punto possono essere ottenute rivolgendosi all’azienda sanitaria locale.

Il racconto di Francesca Neri

L’attrice Francesca Neri ha di recente pubblicato un libro nel quale parla con trasparenza e partecipazione della malattia che le è stata diagnosticata, appunto la cistite interstiziale.

Rivive i periodi più bui, ripercorre le difficoltà, il dolore e l’impatto sulla vita di tutti i giorni, sulle sue abitudini e sulle dinamiche familiari.

I racconti fatti da personaggi in vista possono contribuire in maniera determinante ad accrescere la consapevolezza verso una malattia, specialmente quando è così poco conosciuta, come in questo caso. Spesso la condivisione dell’esperienza di malattia aiuta sia chi la narra che chi la ascolta e vi si ritrova.

Fonti

1. Addressing quality of life in the patient with interstitial cystitis/bladder pain syndrome – R. Moldwin et al. – Asian Journal of Urology, 2017.
2. Evidence for the Role of Mast Cells in Cystitis-Associated Lower Urinary Tract Dysfunction: A Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain Research Network Animal Model Study – Yi Luo et al. – Plos One, 2016
3. Stress and symptoms in patients with interstitial cystitis: a life stress model – N.E. Rothrock et al. – Urology, 2001
4. AICI Onlus.