Sommario
La colestasi è una condizione in cui il flusso della bile verso l’intestino è ostacolato. Le cause possono essere extraepatiche (nelle grandi vie biliari) o intraepatiche (a livello degli epatociti o delle vie biliari minori).
Il mancato raggiungimento della bile nell’intestino provoca gravi conseguenze come: malassorbimento, malnutrizione e alterazioni scheletriche.
I composti che sono normalmente escreti nella bile si accumulano e, a lungo termine, ne consegue una cirrosi biliare epatica. La patologia è caratterizzata da un tipico quadro di laboratorio, delineato nei testi ufficiali di medicina, utile per la differenziazione delle singole forme della patologia.
Ci sono varie cause di colestasi, elencate più avanti, come l’uso di alcuni farmaci o i virus dell’epatite. Quella extraepatica deve essere trattata il prima possibile (mediante endoscopia o chirurgia). Ma la massima attenzione è dedicata principalmente alla colestasi intraepatica cronica (anche detta cirrosi biliare primitiva).
Quest’ultima colpisce principalmente le donne di mezza età ed è più frequentemente considerata una malattia autoimmune. Le strategie terapeutiche possono essere sia chirurgiche che farmacologiche e vanno intraprese il prima possibile per evitare ulteriori danni ad organi terzi.
Cos’è la colestasi?
La parola deriva dall’unione di “cole” che significa biliare e “stasi” per indicare il ristagno della sostanza liquida. Rappresenta un sintomo comune in più patologie epato-biliari.
Può essere definita come il risultato di un’ostruzione delle vie intra o extra epatiche che rende impossibile l’escrezione della bilirubina e dei sali della bile che ristagnano nei dotti.
Le manifestazioni cliniche associate sono simili, indipendentemente dalla localizzazione intra o extra epatica. L’anamnesi, l’esame obiettivo e le indagini paracliniche aiutano lo specialista a districarsi nelle possibili diagnosi differenziali.
L’ittero sclero-tegumentare, segno tipico di colestasi, è spesso associato ad un prurito cutaneo notturno a causa della deposizione dei sali biliari nel tessuto subcutaneo, con effetto irritante.
A seconda della sede e dei fattori di rischio che hanno portato all’insorgenza della sindrome colestatica, possono essere descritte diverse forme cliniche di colestasi. Tra queste, ci sono le sindrome colestattiche:
- Ostruttiva di causa epatica, secondaria a infiammazione epatica, tumori epatici o cirrosi biliare primitiva.
- Epatica non ostruttiva, che si è verificata in donne in gravidanza, epatite virale o tossica.
- Ostruttiva di causa extraepatica, con localizzazione intracanalicolare, manifestata dopo aver esercitato una compressione estrinseca o dovuta ad altre condizioni, quali tumori cistici o atresia delle vie biliari.
Colestasi: sintomi
E’ una condizione patologica caratterizzata da disturbi nel meccanismo di elaborazione ed eliminazione della bile.
Entrambi i tipi di colestasi (intra o extra epatica) provocano gli stessi sintomi. Tra di essi ricordiamo:
- Ittero, un ingiallimento della pelle e della parte bianca degli occhi.
- Urina più scura.
- Feci di colore chiaro.
- Dolore all’addome, spesso localizzato nell’ipocondrio destro.
- Fatica.
- Nausea.
- Prurito eccessivo.
Non tutti coloro che soffrono di colestasi hanno sintomi, in particolare gli adulti che mostrano una forma cronica non hanno spesso disturbi fisici particolari.
Cause e soggetti a rischio
L’ostruzione del passaggio della bile può essere causata da una serie di più fattori. Il fegato svolge un ruolo importante nel metabolizzare i farmaci e chi fa uso di alcuni preparati che possono risultare tossici è considerato un soggetto a rischio.
Tra le molecole ricordiamo:
- Alcuni antibiotici, come amoxicillina e minociclina.
- Steroidi anabolizzanti.
- Alcuni farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene.
- Contraccettivi orali.
- Farmaci antiepilettici.
- Antimicotici.
- Antipsicotici.
- Alcuni farmaci antimicrobici.
Le molecole sopra elencate andrebbero sempre assunte come indicato dal proprio medico ed è importante non interrompere mai l’assunzione senza consiglio specialistico.
Inoltre, alcune malattie possono causare cicatrici o infiammazioni ai dotti biliari, portando alla colestasi. Alcune delle condizioni includono:
- Infezioni da virus come HIV, epatite, citomegalovirus ed Epstein-Barr.
- Infezioni batteriche.
- Alcune malattie autoimmuni, come la cirrosi biliare primitiva, che possono indurre il sistema immunitario ad attaccare e danneggiare i dotti biliari.
- Malattie genetiche, come l’anemia falciforme.
- Alcuni tipi di cancro, come quello del fegato e del pancreas, nonché i linfomi.
Colestasi gravidica
Si stima che la colestasi intraepatica che appare durante la gravidanza, chiamata anche colestasi ostetrica, si verifichi in 1-2 casi ogni 1.000 negli Stati Uniti.
Il sintomo più comune rimane il prurito senza eruzioni cutanee. Ciò è causato dall’accumulo di acidi biliari nel sangue, generalmente nell’ultimo trimestre. La colestasi gravidica può essere anche accompagnata da:
- Ittero.
- Feci più chiare.
- Urina di colore più scuro.
- Dolore addominale.
- Nausea.
In caso di prurito in gravidanza è consigliato contattare il proprio medico curante evitando alcuni farmaci da banco, come gli antistaminici o le creme antipruriginose contenenti cortisone, che sono generalmente inefficaci e possono danneggiare il feto.
La colestasi ostetrica è pericolosa?
La colestasi ostetrica può essere una condizione grave sia per la mamma che per il bambino. Sebbene la maggior parte dei casi non sia minacciosa, può causare gravi complicazioni, tra cui:
- Parto pretermine.
- Sofferenza fetale.
- Natimortalità.
La maggior parte dei casi di colestasi ostetrica si risolve autonomamente dopo il parto.
Cause e fattori di rischio
La colestasi che si verifica durante la gravidanza può essere una condizione ereditaria. Se la propria madre o la propria sorella hanno sofferto di questa condizione, potrebbe esserci un rischio maggiore di sviluppare la patologia in gestazione.
Anche gli ormoni possono influenzare la funzione della cistifellea, consentendo alla bile di accumularsi e finire nel flusso sanguigno. Le donne che aspettano due o più gemelli sono considerate a più alto rischio di colestasi ostetrica.
Cirrosi biliare primitiva
Caratterizzata dall’infiammazione cronica e irreversibile delle piccole vie biliari, colpisce principalmente le donne di mezza età (tra i 40 ed i 60 anni) ed ha fondamentalmente causa autoimmune.
In questi casi l’organismo umano confonde le cellule che stratificano le vie biliari con un corpo estraneo, attaccandole e lentamente distruggendole.
Agli esordi, la malattia può essere asintomatica e la diagnosi avvenire in modo casuale, tramite esami del sangue di routine o dopo aver eseguito un’ecografia addominale.
La terapia è principalmente farmacologica. Ad esempio impiegando l’uso dell’acido ursodesossicolico (UDCA), un acido presente naturalmente nella bile che, se assunto nelle fasi iniziali della malattia, si è dimostrato efficace nel ridurre la progressione dell’infiammazione e della fibrosi.
Infine, il trapianto di fegato rappresenta il miglior trattamento quando la patologia è in fase avanzata e vi è un rischio per la vita, ma le dinamiche per la selezione dei pazienti riceventi rimangono ancora complesse.
Dopo il trapianto, in alcune persone la cirrosi biliare primitiva può comparire nuovamente, ma è raro che diventi grave.
Colestasi: diagnosi ed esami strumentali
Un medico sospetta la colestasi nelle persone che soffrono di ittero e cerca di determinare se la causa è all’interno o all’esterno del fegato sulla base dei sintomi e dei risultati di un esame fisico. L’uso recente di farmaci che possono causare colestasi suggerisce la presenza di un problema all’interno del fegato.
Piccoli vasi sanguigni simili a ragni visibili sulla pelle (chiamati angiomi di ragno), una milza ingrossata e un accumulo di liquido all’interno dell’addome (ascite), segni di malattia epatica cronica, suggeriscono un’etiologia all’interno del fegato.
Alcuni segni che suggeriscono una causa al di fuori del fegato includono alcuni tipi di dolore addominale (come quello intermittente nella parte superiore destra dell’addome e talvolta anche alla spalla destra) e un ingrossamento della cistifellea (sensibile durante l’esame obiettivo o rilevato all’ecografia).
Alcuni sintomi non specifici (come perdita di appetito, nausea e vomito) non sanno indicare se la causa della colestasi è all’interno o all’esterno del fegato.
Esami da fare
In genere gli esami del sangue vengono eseguiti per misurare i livelli di due enzimi (fosfatasi alcalina e gamma-glutamil transpeptidasi) che sono molto elevati nelle persone che soffrono di colestasi.
Tuttavia, se il livello di fosfatasi alcalina è molto alto ma il livello di gamma-glutamil transpeptidasi è normale, la causa non è da ricercarsi nella colestasi.
Un esame del sangue che misura il livello di bilirubina indica la gravità della ritenzione della sostanza ma non la sua causa. Uno studio di immagistica, di solito un’ecografia, viene quasi sempre eseguito se i risultati degli esami del sangue sono anormali.
La tomografia computerizzata (TAC) o talvolta la risonanza magnetica (RMN) possono essere eseguite in aggiunta o al posto dell’ecografia. Se la causa sembra essere all’interno del fegato, può essere eseguita una biopsia epatica che è in grado di stabilire con accuratezza la diagnosi.
Se la causa sembra essere il blocco dei dotti biliari, di solito è necessario ottenere immagini più precise prima di intervenire. In questi casi può essere eseguita una delle seguenti operazioni:
- Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP): un tubo di osservazione flessibile (endoscopio) viene inserito attraverso la bocca e un agente di contrasto radiopaco (che può essere visto ai raggi X) viene iniettato attraverso i dotti biliari e pancreatici; quindi vengono eseguite le radiografie.
- Colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP): l’MRCP è una risonanza magnetica dei dotti biliari e pancreatici eseguita grazie a tecniche specializzate che vengono utilizzate per rendere visibile il fluido nei dotti e scurire i tessuti circostanti.
- Ecografia endoscopica: le immagini sono ottenute tramite una sonda a ultrasuoni inserita con un tubo di osservazione flessibile (endoscopio) attraverso la bocca e nell’intestino tenue.
Colestasi: cure, terapie, rimedi e trattamenti
Il primo passo per trattare la colestasi è ricercarne la causa sottostante. Ad esempio, se viene determinato che alcuni farmaci stanno causando la condizione, il medico può raccomandare un cambio di terapia. Se un’ostruzione da calcoli biliari o un tumore sta causando il ristagno della bile, lo specialista può raccomandare un intervento chirurgico.
Nella maggior parte dei casi la colestasi ostetrica si risolve dopo il parto, ma le donne devono essere monitorate dopo la gravidanza. Un blocco dei dotti biliari può solitamente essere trattato con un intervento chirurgico o un’endoscopia (utilizzando un tubo di osservazione flessibile con strumenti chirurgici collegati).
Un blocco all’interno del fegato può essere trattato in vari modi a seconda della causa. Se un farmaco è l’etiologia sospetta, il medico ne può interrompere l’uso.
Se il problema è l’epatite acuta, la colestasi e l’ittero di solito scompaiono quando il fegato ha superato il momento di scompenso. Si consiglia alle persone con colestasi di evitare o interrompere l’uso di qualsiasi sostanza tossica come l’alcol ed alcuni farmaci, dopo consiglio medico.
La colestiramina, quando prescritta dallo specialista, assunta per via orale, può essere usata per trattare il prurito. Questo farmaco si lega con alcuni prodotti biliari nell’intestino, quindi fa in modo che non possano essere riassorbiti per irritare la pelle.
A meno che il fegato non sia gravemente danneggiato, l’assunzione di vitamina K può migliorare la coagulazione del sangue. Anche integratori di calcio e vitamina D vengono spesso assunti se la colestasi persiste, utili nel prevenire la perdita di tessuto osseo.
Possibili complicazioni
Le complicanze della malattia colestatica colpiscono numerosi organi estranei al fegato. Sebbene molte di queste, come la demineralizzazione delle ossa, la dislipidemia e la carenza di vitamine liposolubili si vedano da uno screening di laboratorio, altre, come il prurito, si evidenziano solo clinicamente.
Queste complicanze tendono ad essere croniche e insidiose e sono associate ad un aumento della morbilità e della mortalità. I pazienti con malattia epatica colestatica non riconosciuta o non precedentemente diagnosticata possono presentarsi dal medico a causa di un’improvvisa frattura, ad esempio, in pronto soccorso. Un pannello lipidico anormale o la presenza di prurito possono essere presenti su un paziente più o meno conosciuto con colestasi durante un esame obiettivo di routine.
L’epatopatia colestatica è associata a una carenza di vitamine liposolubili, in particolare quando la bilirubina inizia ad aumentare. Nei pazienti con bilirubina solo lievemente elevata o normale, devono essere prese in considerazione altre cause come la celiachia, proliferazione batterica intestinale e l’insufficienza pancreatica.
Colestasi: prevenzione e convivenza
La colestasi può verificarsi a qualsiasi età, sia nei maschi che nelle femmine. Il recupero dipende dalla gravità del caso, dalla causa alla base della malattia e dalla risposta alla terapia. Ad esempio, se i calcoli biliari possono essere rimossi, si è essenzialmente riusciti a curare la patologia.
Se la condizione è causata da un danno al fegato, il recupero potrebbe essere più difficile. Alcune strategie di prevenzione per ridurre il rischio di colestasi includono:
- Farsi vaccinare per l’epatite B.
- Attuare uno stile di vita sano, una dieta ricca di grassi “buoni” e povera di grassi saturi.
- Non abusare di alcol.
- Fare esercizio fisico moderato, nel limite della propria tolleranza.
- Evitare l’uso di droghe.
Il consiglio finale rimane sempre quello di rivolgersi immediatamente al proprio medico se si sospetta una colestasi o se si nota almeno uno dei sintomi menzionati sopra.
Il trattamento precoce può aumentare notevolmente le possibilità di un completo recupero.
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