Sommario
Le malattie respiratorie rappresentano una delle prime cause di morte al mondo. Si stima che solo una di esse, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), causi 3 milioni di morti all’anno nel mondo.
Circa 334 milioni di persone sul pianeta soffrono di asma, la più diffusa malattia cronica dell’apparato respiratorio nei bambini, la cui prevalenza in età pediatrica è in continuo aumento.
Le infezioni del tratto respiratorio inferiore (influenza compresa, ma COVID-19 escluso), che causano circa 4 milioni di morti all’anno, sono un big killer fra i bambini al di sotto dei 5 anni. Mentre le alterazioni della respirazione correlate al sonno, in particolare la Sindrome da Apnee Notturne, colpiscono più di 100 milioni di individui al mondo.
Secondo i dati forniti dall’ISTAT, le malattie respiratorie sono la terza causa di morte per gli uomini e la quinta per le donne in Italia.
Per via del loro tremendo impatto sulla vita dei singoli individui e sul benessere della collettività, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha lanciato nel 2006 il programma Global Alliance Against Respiratory Diseases (GARD). Lo scopo dell’iniziativa è quello di mettere in sinergia le conoscenze delle singole istituzioni e organizzazioni nazionali per migliorare la qualità di vita di più di un miliardo di persone affette da malattie croniche dell’apparato respiratorio.
Cosa si intende per malattie respiratorie: le difese naturali del sistema respiratorio
Le vie respiratorie sono in grado di mantenersi pulite da sole in condizioni fisiologiche. Grazie agli strumenti di cui sono dotate, rimuovono gli elementi provenienti dall’esterno e penetrati al loro interno con l’inspirazione dell’aria, come germi, polvere, smog e polline.
La mucosa respiratoria è rivestita da un epitelio in cui sono presenti cellule mucipare e cellule ciliate. Le prime, come suggerisce il nome, producono muco, un fluido denso e appiccicoso che ricopre al loro interno le vie respiratorie. Ha la funzione di intrappolare le sostanze estranee finite lì per caso. Le seconde sono dotate di speciali protuberanze (le ciglia, appunto) che lo spazzano via e ne facilitano l’emissione.
Tutti i fenomeni che perturbano questi semplici eppure efficaci meccanismi possono causare patologie di diversa gravità.
Un temporaneo indebolimento di questi sistemi può rendere l’apparato respiratorio più vulnerabile all’attacco di germi patogeni, responsabili di infezioni dell’apparato respiratorio come bronchiti e polmoniti.
La fibrosi cistica, una malattia rara che coinvolge praticamente tutti gli apparati e il sistema respiratorio in maniera particolare, è dovuta ad una mutazione genetica che conduce alla produzione di un muco estremamente vischioso. Le ripercussioni di questa patologia sulla pervietà delle vie aeree può essere così seria da rendere necessario un trapianto polmonare.
Anche alcune malattie dell’infanzia possono mettere a rischio la respirazione. Il batterio responsabile della pertosse, ad esempio, paralizza le ciglia, penalizzando i meccanismi di detersione delle vie respiratorie. Non a caso, la mortalità della pertosse è molto elevata nei bambini al di sotto dei due anni di età.
Quali sono le vie respiratorie superiori e inferiori?
Il sistema respiratorio è responsabile dell’ossigenazione del sangue e dell’eliminazione dell’anidride carbonica dall’organismo. Contribuisce quindi a rifornire, anche se indirettamente, i tessuti periferici del carburante indispensabile alle cellule per svolgere le loro funzioni fisiologiche e a rimuovere dall’organismo i prodotti di scarto delle reazioni metaboliche.
Dal punto di vista della patologia, è suddiviso al suo interno in due comparti: quello delle alte vie respiratorie, ovvero la gola e la porzione superiore della faringe (rinofaringe), e quello delle basse vie respiratorie, bronchi e polmoni. In generale, la gravità delle malattie respiratorie aumenta scendendo lungo le vie aeree.
La manifestazione più spesso correlata a questa categoria di malattie è la tosse, un sintomo presente in un italiano su 3 fino a 5 volte ogni anno, secondo le statistiche. La tosse può essere scatenata da cause diverse, fra cui le infezioni, perlopiù virali e tipiche della stagione fredda, ma anche l’asma e i disturbi allergici.
Fra i fattori scatenanti non possiamo trascurare alcune condizioni in parte sottovalutate, come il reflusso gastroesofageo e lo scolo di secrezioni nasali posteriori verso la gola, che, per motivi diversi, irritano la mucosa e scatenano il riflesso della tosse. Ma anche alcune forme di disagio psicologico e l’uso di medicinali.
Malattie respiratorie: quali sono?
1 – La bronchite
La bronchite è l’infiammazione della mucosa che riveste i bronchi, le strutture alberate che portano l’aria dal naso ai polmoni.
Può comparire in forma acuta, causata principalmente da virus. In questi casi la terapia non richiede, a meno di specifica indicazione del medico, la somministrazione di un antibiotico. Malgrado le linee giuda internazionali evidenzino questo aspetto, la bronchite acuta è una delle principali cause di abuso di antibiotici.
Nella gran parte dei pazienti è consigliata solo una terapia di supporto composta da antipiretici o antinfiammatori al bisogno.
La bronchite acuta
La bronchite acuta dura circa 2 settimane e si conclude con la guarigione completa, a meno di complicanze. Colpisce fra 30 e 50 persone su 1.000 ogni anno. Insieme alle altre comuni affezioni delle vie aeree, è alla base di quasi un terzo delle giornate di assenteismo dal lavoro e dalla scuola.
La prevenzione della forma acuta coincide con la prevenzione di tutte le malattie respiratorie e comprende le vaccinazioni, antinfluenzale e antipneumococcica.
Leggi il nostro approfondimento sulla bronchite: sintomi, cause, diagnosi e trattamento.
2 – Malattie respiratorie: la polmonite
La polmonite è l’infiammazione del tessuto dei polmoni.
Si manifesta con sintomi quali tosse, dispnea, febbre, stato di malessere generale, talvolta dolore al petto e, nei casi più gravi, stato di confusione mentale.
La polmonite provoca la morte di circa 11.000 persone in Italia ogni anno ed è la prima causa di morte per malattie infettive nei Paesi occidentali. In particolare, nei neonati e nei bambini è una delle infezioni più gravi e frequenti, al punto da costituire la principale causa di morte infantile nel mondo.
In generale, la polmonite è spesso l’ultima patologia che si manifesta in un soggetto anziano fragile e ne rappresenta la causa di morte.
La terapia farmacologica viene istituita con la prescrizione di antibiotici o antivirali (a seconda del patogeno responsabile) e antipiretici.
Se la febbre è particolarmente alta e subentrano difficoltà nella respirazione, occorre recarsi al Pronto Soccorso. L’intervento tempestivo permette di prevenire alcune delle gravi complicanze della polmonite. Infatti, il paziente è a rischio per l’estensione dell’infezione agli organi attigui (pleurite) e la sua diffusione nel torrente circolatorio, che può determinare la sepsi.
Leggi il nostro approfondimento sulla polmonite: cos’è, cause, sintomi e cure.
3 – Insufficienza respiratoria
Si definisce insufficienza respiratoria la condizione in cui il sistema respiratorio non riesce ad assicurare una corretta ossigenazione del sangue e un’adeguata eliminazione dell’anidride carbonica.
Viene diagnosticata con uno strumento in grado di rilevare la scarsa concentrazione di ossigeno nell’emoglobina del sangue, il saturimetro.
Il paziente in insufficienza respiratoria deve ricevere tempestivamente supporto ventilatorio, non invasivo nei casi lievi ma che, nelle forme più gravi, richiede intubazione.
La terapia farmacologica dipende dalla causa che ha generato la condizione di insufficienza. Se si tratta di un’infezione, è necessario il ricorso agli antibiotici.
La prevenzione, che viene consigliata ai soggetti a rischio, si basa sulla vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica e comprende l’adozione di uno stile di vita sano che preveda una dieta equilibrata, attività fisica regolare e la rinuncia al fumo.
Leggi il nostro approfondimento sull’insufficienza respiratoria: cos’è, cause, sintomi e cure.
4 – Malattie respiratorie: la fibrosi polmonare
La fibrosi polmonare è una malattia cronica progressiva correlata ad altre patologie (generalmente di tipo reumatologico) e all’esposizione a sostanze irritanti o tossiche, radiazioni o farmaci.
Quando non è riconoscibile una causa nota, ossia nella gran parte dei casi, la malattia viene definita idiopatica. Fra gli altri fattori potenzialmente responsabili della fibrosi polmonare, condizioni di ipersensibilità dell’organo, assunzione di farmaci (come l’amiodarone), infezioni non adeguatamente trattate, malattie reumatologiche autoimmuni.
La fibrosi polmonare può evolvere verso complicanze cardiache dovute al sovraccarico e causare scompenso cardiaco congestizio.
La fibrosi polmonare riconosce fattori di rischio che vanno dall’esposizione a fattori irritanti, alla predisposizione genetica (che riguarda un 20% circa dei casi), al fumo da sigaretta, a condizioni copresenti che possono irritare il tessuto polmonare come il reflusso gastroesofageo.
Scopri il nostro approfondimento sulla fibrosi polmonare: cos’è, cause, sintomi e cure.
5 – Enfisema polmonare
L’enfisema polmonare è una malattia dell’apparato respiratorio che consiste in una progressiva e irreversibile dilatazione degli alveoli e in una riduzione della loro funzionalità. L’effetto dell’enfisema è, nel lungo periodo, una modificazione generale del tessuto polmonare.
Colpisce 200 milioni di persone nel mondo, di età prevalentemente superiore ai 40 anni.
Lo stato infiammatorio persistente del polmone provoca una serie di reazioni che portano alla distruzione della parete fra gli alveoli. Questo determina la permanenza di volumi sempre maggiori di aria che non viene espulsa e a cui si sommano quelli in entrata.
Questa patologia si manifesta con sintomi aspecifici che inizialmente tendono ad essere sottovalutati, quali la difficoltà respiratoria (dispnea), che compare dopo gli sforzi fisici, e la tosse produttiva.
Nel tempo, si aggiungono altre manifestazioni legate alla ridotta ossigenazione del sangue, come la cianosi, la sofferenza di alcuni organi e il deperimento organico.
Una delle possibili complicanze, dovute al sovraccarico del cuore, è lo scompenso cardiaco (cuore polmonare).
Scopri il nostro approfondimento sull’enfisema polmonare: cos’è, cause, sintomi e cure.
6 – Malattie respiratorie: bronchiectasie
Le bronchiectasie sono una malattia polmonare cronica relativamente diffusa, caratterizzata dalla formazione di dilatazioni permanenti e irreversibili della parete dei bronchi.
Uno stato infiammatorio cronico determina modificazioni del tessuto che favoriscono l’accumulo di muco all’interno delle vie respiratorie, dando spazio alla proliferazione microbica. Per questa ragione le bronchiectasie sono spesso associate a infezioni respiratorie ricorrenti, che coincidono con le riacutizzazioni caratteristiche della malattia. Questa alternanza di peggioramenti del quadro clinico e parziali remissioni, nel tempo, porta al deterioramento complessivo delle condizioni del paziente.
Le cause possono essere congenite, in una percentuale relativamente bassa di casi, oppure acquisite, come avviene nel caso di infezioni respiratorie pregresse non adeguatamente trattate.
Il sintomo principale è costituito dalla tosse cronica, che produce grandi volumi di espettorato. L’ostruzione bronchiale è responsabile della difficoltà respiratoria. Può essere presente dolore al torace.
Scopri il nostro approfondimento sulle bronchiectasie: cosa sono, cause, sintomi, diagnosi, cure e trattamenti, prevenzione.
7 – Malattie respiratorie: asma
L’asma è una malattia respiratoria causata da una forma di iperreattività della mucosa bronchiale nei confronti di stimoli generalmente innocui. Riconosce fattori di rischio, che possono riacutizzarla, e una predisposizione genetica.
Si tratta di una condizione che nella sua fase acuta (che coincide con gli attacchi d’asma) può mettere a rischio la vita se non gestita correttamente.
L’asma è un disturbo piuttosto diffuso: i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità parlano di 100-150 milioni di persone che nel mondo soffrono di questo disturbo: ogni anno i morti sono complessivamente 180.000 circa. Nella forma associata a cause allergiche colpisce prevalentemente i bambini.
Oggi disponiamo di farmaci sicuri ed efficaci (cortisonici e broncodilatatori), che non possono curare l’asma definitivamente, ma che possono controllarne la sintomatologia.
In caso di crisi asmatica, il paziente è istruito ad usare tempestivamente il broncodilatatore. Se, malgrado l’assunzione del farmaco, i sintomi non migliorano, il paziente deve recarsi al Pronto Soccorso.
Scopri il nostro approfondimento sull’asma: cos’è, sintomi, cause e fattori di rischio, diagnosi, trattamenti.
8 – Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
La BPCO, acronimo di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, è una malattia respiratoria cronica che comprende due componenti: quella bronchitica cronica e quella enfisematosa.
Interessa nel nostro Paese circa 3,5 milioni di persone e 64 milioni di individui nel mondo, di cui 3 milioni muoiono ogni anno.
La prevalenza è attualmente maggiore nelle donne, anche se la mortalità totale è simile fra i sessi.
In aumento anche il tasso di mortalità. Dal 1980 al 2000 è cresciuto del 64%, presumibilmente a causa della diffusione del fumo e dell’uso dei carburanti organici come il legno e l’erba, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo.
Benché farmaci e terapie mediche possano fare molto in termini di rallentamento della progressione della malattia e di mantenimento della qualità di vita, si tratta di un disturbo che tende a peggiorare nel tempo.
I sintomi iniziali sono tosse e dispnea. Successivamente subentrano cefalea mattutina, astenia, febbre e dolore toracico. Le forme avanzate sono caratterizzate da gravi difficoltà respiratorie, crisi di tosse accompagnate da emissione di sangue dalla bocca (emottisi) e deformazioni della gabbia toracica (torace a botte).
Scopri il nostro approfondimento sulla BPCO: cos’è, sintomi, cause, diagnosi, conseguenze e cure.
9 – Malattie respiratorie: apnea notturna
Un discorso a parte merita la Sindrome da Apnee Ostruttive del Sonno (anche nota come apnea notturna), un insieme di disturbi che può alterare a tal punto il riposo notturno da causare sonnolenza diurna e riduzione significativa della capacità di concentrazione.
L’apnea notturna è una condizione medica causata da un’ostruzione (parziale o totale) delle vie aeree superiori (naso e bocca) e caratterizzata da interruzioni nella respirazione durante il sonno.
È più frequente negli uomini in generale e nelle donne dopo la menopausa.
Non si tratta di una patologia di nicchia, ma di una malattia potenzialmente causata da qualsiasi alterazione che produce o contribuisce al restringimento delle vie aeree superiori. Questo significa che ha correlazioni con un gran numero di condizioni, alcune delle quali piuttosto frequenti, come:
- obesità
- malformazioni anatomiche del cavo orale
- ipertrofia delle tonsille o della lingua
- tumori del distretto testa-collo
- allentamento della muscolatura della faringe.
Scopri il nostro approfondimento su apnea notturna: cos’è, cause, sintomi, conseguenze, cure e trattamenti.
Malattie respiratorie: cause principali
L’effetto devastante del fumo da sigaretta
Il fumo da sigaretta ha una correlazione scientificamente dimostrata con l’iperreattività bronchiale e dunque un legame piuttosto stretto, oltre che con i tumori, con malattie quali l’asma, nel breve periodo, e l’enfisema polmonare e la BPCO, nel lungo termine.
Queste ultime due sono malattie croniche che, con il trascorrere degli anni, producono riacutizzazioni seguite da periodi di remissione, ma complessivamente hanno un andamento progressivo.
Malgrado la diffusione già ampia, le previsioni per il futuro sono pessimistiche. Nei Paesi in rapido sviluppo economico l’aumento dell’esposizione al fumo di sigaretta è destinato a mantenere elevata la prevalenza della BPCO nel prossimo decennio. Accanto a questo, non è prevista una contrazione del numero dei casi nei Paesi economicamente già sviluppati.
Predisposizione genetica
Enfisema e BPCO, malattia che comporta essa stessa una componente enfisematosa, colpiscono soprattutto gli anziani. Ma di recente alcuni studi hanno individuato una certa tendenza di queste affezioni a comparire anche in una popolazione giovane.
In questi soggetti, la malattia non è dovuta ai fattori di rischio ambientali già tradizionalmente noti, ma ad una predisposizione genetica. La carenza congenita di un enzima che ha un ruolo nello spegnimento della reazione infiammatoria può, infatti, esporre ad un aumentato rischio di sviluppo dell’enfisema polmonare in un’epoca considerata giovanile rispetto a quella della forma classica della malattia, ossia fra i 40 ed i 50 anni.
Questa alterazione genetica è conosciuta come deficit ereditario di alfa1-antitripsina e colpisce una persona su 2.000-5.000 in Italia.
Se l’eliminazione del fumo è fondamentale in generale per la prevenzione di patologie respiratorie croniche come l’enfisema e la BPCO, negli individui portatori di questa mutazione genetica diventa indispensabile.
Malattie respiratorie: la qualità dell’aria e i bambini
Il ruolo dell’inquinamento atmosferico, in particolare in termini di polveri sottili, monossido di carbonio e ossidi di azoto e zolfo, nell’insorgenza delle malattie respiratorie è documentato da numerosi studi.
Fra i soggetti più vulnerabili al rischio dovuto all’esposizione agli agenti inquinanti troviamo certamente i bambini.
In primo luogo, perché inalano volumi di aria proporzionalmente superiori rispetto agli adulti e quindi inspirano una maggiore quantità di inquinanti e, a causa della caratteristica accelerazione delle loro funzioni cellulari, li assorbono con maggiore facilità.
Inoltre, perché respirano ad una altezza inferiore, dove l’aria è più ricca delle sostanze inquinanti provenienti dai veicoli.
L’esposizione agli agenti nocivi atmosferici causa un aumento del rischio di patologie delle vie aeree. Nell’immediato, favorisce l’insorgenza di infezioni e attacchi d’asma nei piccoli predisposti, mentre nel tempo aumenta l’incidenza delle patologie croniche, che portano all’indebolimento della funzione polmonare.
In particolare, le infezioni del tratto respiratorio inferiore sono, nel mondo, fra le prime tre cause di morte infantile. Senza andare molto lontano, nelle grandi città del nostro Paese disturbi seri come la bronchiolite, infiammazione dei bronchi di diametro più piccolo che ha una relazione piuttosto stretta con l’azione dell’inquinamento atmosferico, rappresentano la prima causa di ricovero nei bambini al di sotto di un anno.
È possibile prevenire le malattie respiratorie nel bambino?
Cosa possiamo fare per proteggere i piccoli, per quanto possibile, dagli effetti dannosi del fumo e dell’inquinamento?
Anzitutto non dobbiamo fumare in loro presenza e nemmeno prima che loro entrino nella stanza in cui sostiamo, anche se ci prendiamo la briga di cambiarne l’aria.
Possiamo, poi, evitare di portarli nelle zone di traffico intenso, soprattutto se viaggiano nel passeggino, e di abbassare i finestrini della macchina se restiamo imbottigliati nel traffico.
E mantenere deterse le loro mucose nasali, mediante lavaggi frequenti con soluzione fisiologica. Questa abitudine permette loro di respirare con il naso e quindi filtrare meglio l’aria inalata.
Conseguenze e aspetti psicologici delle malattie respiratorie
Di alcune delle malattie che interessano l’apparato respiratorio è impossibile non considerare la componente psicologica.
Nei pazienti che soffrono di enfisema o BPCO, i polmoni sono pieni di aria residua intrappolata, che non solo non contiene più ossigeno utile ad arricchire il sangue, ma che impedisce l’ingresso di nuova aria e, ristagnando, diventa ambiente ideale per lo sviluppo di colonie microbiche.
La difficoltà a riempire i polmoni, la sensazione di non riuscire a fare entrare ossigeno, la fame d’aria che affligge le persone con queste patologie generano un importante impatto psicologico, che non può essere trascurato nell’ambito del processo di cura.
La dispnea e l’ipossia provocano anche alterazioni facilmente apprezzabili, che, se possibile, aggravano l’aspetto emotivo: i pazienti hanno il torace deformato, le unghie modificate nella forma e nel colore, inspirano a labbra increspate, violacee per la mancanza di ossigeno, producono rumore durante la respirazione.
Tutto questo si ripercuote sulla sfera psichica, aumentando l’incidenza di fenomeni depressivi e ansiosi, che riducono la qualità e le aspettative di vita.
La chiusura sociale, come consigliano gli esperti, deve essere evitata a tutti i costi. I pazienti devono essere incoraggiati a mantenere una vita sociale soddisfacente, a muoversi. Laddove necessario anche con l’ausilio di appositi dispositivi portatili per l’ossigenoterapia, devono vivere una vita il più possibile normale.
Sintomi delle malattie respiratorie : osservare e ascoltare il paziente
Dal punto di vista diagnostico le malattie respiratorie richiedono, oltre alla consueta anamnesi, la raccolta delle informazioni provenienti dal racconto del paziente e la ricostruzione della sua storia, un attento e scrupoloso esame obiettivo e, nella maggior parte dei casi, la radiografia del torace.
Esistono, poi, esami più complessi, che possono essere eseguiti per specifici approfondimenti nei casi in cui lo specialista lo ritenga necessario. Fra questi la TC toracica ad alta risoluzione e le prove di funzionalità respiratoria (che vengono usate per stabilire la gravità della malattia, monitorarne il decorso e verificare la risposta alla terapia).
Nella prima fase, il medico presta grande attenzione all’esposizione, da parte del paziente, a sostanze particolari per ragioni professionali, alla familiarità per certe malattie, a sintomi che sembrerebbero riguardare il sistema respiratorio ma che potrebbero essere ricollegabili ad un’alterazione di tipo diverso.
Tipico è il caso delle manifestazioni cardiache delle malattie croniche delle vie aeree. A causa del superlavoro a cui costringono il cuore, la BPCO, l’enfisema polmonare e le bronchiectasie possono determinarne uno stato di ipertrofia (ingrossamento) e irrigidimento. Questo quadro, nel tempo, evolve generalmente verso lo scompenso cardiaco congestizio.
I sintomi più frequentemente riferiti dai pazienti sono tosse, dispnea (ovvero difficoltà a respirare) e respiro sibilante o altri rumori respiratori udibili con l’auscultazione. Manifestazioni suggestive di per sé di disordini dell’apparato respiratorio.
Ma anche la sola osservazione del paziente permette di cogliere eventuali segni distintivi di una patologia delle vie respiratorie. Pensiamo all’ipossia (che rende cianotiche le labbra e le unghie), le deformazioni della gabbia toracica (il tipico torace a botte dei pazienti con enfisema polmonare) e le anomalie della frequenza respiratoria.
I sintomi più preoccupanti, caratteristici dello stadio avanzato di alcune patologie respiratorie, sono la febbre, la perdita di peso e la sudorazione notturna.
Come prevenire le malattie respiratorie
Le nostre difese immunitarie ed i sistemi che mantengono pulite le vie aeree ci difendono dalle malattie respiratorie, ma anche noi possiamo fare molto.
Alcune delle misure adottate per la protezione dal contagio da SARS-CoV-2 sono efficaci contro la trasmissione di tutte le malattie respiratorie.
Occorre, a questo proposito, ricordare che l’Organizzazione Mondiale della Sanità insiste da anni sull’importanza del lavaggio frequente delle mani con acqua calda e sapone.
Così come consiglia da tempo di utilizzare la piega del gomito per starnutire o tossire quando non abbiamo a disposizione un fazzoletto usa e getta. E ricorda di non portare troppo spesso le mani al viso, specialmente quando ci troviamo in luoghi pubblici.
Respirare con il naso consente di sfruttare le funzioni filtranti di quest’organo, che oltretutto porta l’aria alla corretta temperatura e ad un grado ottimale di umidità.
Per questo è bene mantenere il naso dei più piccoli sempre deterso, ricorrendo a lavaggi frequenti con soluzione fisiologica quando necessario.
Per abbassare la carica virale presente nell’ambiente, poi, è utile aerare di frequente i luoghi affollati.
Fonti
- Le infezioni respiratorie acute – F. Pregliasco.
- La formazione nell’ambito delle malattie respiratorie: il punto di vista del Medico di Medicina Generale – GARD Italy.
- Chronic obstructive pulmonary disease surveillance–United States, 1971-2000 – D.M. Mannino et al – MMWR Surveill Summ, 2002.
- The Global Impact of Respiratory Diseases – WHO.
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