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Home ยป Salute ยป Patologie ยป Fibrosi polmonare: cos’รจ, chi colpisce, cause, sintomi, cure, complicazioni e prevenzione

Fibrosi polmonare: cos’รจ, chi colpisce, cause, sintomi, cure, complicazioni e prevenzione

Monica Torriani by Monica Torriani
4 Novembre 2020
in Patologie
fibrosi polmonare: cos'รจ, cause, sintomi e cure
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Sommario

  • Fibrosi polmonare: che cos’รจ
  • Epidemiologia
  • Come si manifesta la fibrosi polmonare
  • Quanti tipi di fibrosi polmonare esistono
  • Conseguenze della fibrosi polmonare
  • Cause della fibrosi polmonare
  • Fattori di rischio
  • Quali sono le complicanze della fibrosi
  • Come evolve la fibrosi
  • Come si diagnostica la fibrosi polmonare
  • Come si cura la fibrosi polmonare
  • Come guarire della fibrosi polmonare
  • Come prevenire la fibrosi polmonare

La fibrosi polmonare รจ una malattia cronica progressiva la cui origine puรฒ essere ricollegata ad altre malattie (generalmente di tipo reumatologico) e allโ€™esposizione a sostanze irritanti o tossiche, radiazioni o farmaci. Nella gran parte dei casi non รจ riconoscibile una causa nota e la malattia viene definita idiopatica.

Si tratta di unโ€™interstiziopatia, ossia di una malattia che colpisce lโ€™interstizio polmonare, lo spazio compreso fra gli alveoli. Qualsiasi sia la causa di partenza, il polmone va incontro ad un progressivo danno strutturale dovuto al deposito patologico di tessuto cicatriziale. Il risultato รจ una riduzione graduale della sua funzionalitร . Quindi, il fenomeno penalizza gli scambi gassosi e la quantitร  di ossigeno resa disponibile ai tessuti per le attivitร  metaboliche.

Si manifesta generalmente dopo i 50 anni e la sua incidenza รจ in continuo aumento nel mondo. In Italia circa 5.000 persone ne sono affette.

La fibrosi polmonare non รจ reversibile, anche se oggi sono disponibili farmaci, cosiddetti antifibrotici, in grado di rallentarne la progressione. Queste sostanze si aggiungono ai medicinali tradizionalmente usati per il trattamento di questa patologia, i cortisonici e gli immunosoppressori.

Esistono, poi, terapie mediche in grado di contrastare le difficoltร  respiratorie del paziente. Lโ€™ossigenoterapia puรฒ essere somministrata anche 24 ore su 24. La riabilitazione respiratoria deve essere eseguita da un fisioterapista specializzato. Ha lo scopo di migliorare lโ€™ossigenazione dei tessuti e la capacitร  del paziente di gestire la malattia.

Molto importante lo stile di vita del paziente, al quale viene consigliato lโ€™esercizio fisico costante ed unโ€™alimentazione leggera.

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Sono stati identificati alcuni fattori di rischio per la fibrosi polmonare. Inoltre, esiste una componente familiare, che riguarda un 20% circa dei casi. Infine, sembra che il reflusso gastroesofageo e il fumo da sigaretta agiscano da fattori di rischio per la sua insorgenza.

fibrosi polmonare: cos'รจ

Fibrosi polmonare: che cos’รจ

La fibrosi polmonare รจ una malattia cronica progressiva che puรฒ essere idiopatica (ossia senza causa nota). Oppure essere secondaria a malattie reumatologiche (quali le connettiviti e lโ€™artrite reumatoide) o allโ€™esposizione a sostanze tossiche, farmaci o radiazioni.

In questa patologia, il tessuto polmonare subisce microlesioni di diversa origine. Queste microlesioni scatenano risposte da parte del tessuto, le quali culminano con la formazione di piccole cicatrici. Nel lungo periodo, il polmone si riempie di tessuto connettivo e va incontro ad unโ€™alterazione definitiva della sua architettura, perdendo progressivamente la funzionalitร .

Che vuole dire fibrosi

La fibrosi polmonare รจ unโ€™interstiziopatia, una malattia che colpisce lโ€™interstizio. Vale a dire lo spazio tra gli alveoli polmonari, le strutture a sacchetto nelle quali terminano le ramificazioni bronchiali di diametro piรน piccolo.

Quindi, lโ€™accumulo di tessuto connettivo cicatriziale rende rigida la struttura del polmone, restringendo il calibro dei capillari dellโ€™interstizio e riducendo la capacitร  degli alveoli di distendersi lasciando entrare lโ€™aria inspirata.

Questo fenomeno penalizza gli scambi gassosi che portano allโ€™espulsione dellโ€™anidride carbonica e allโ€™immissione nel sangue dellโ€™ossigeno, che poi viene distribuito a tutti i tessuti dellโ€™organismo. Di conseguenza, per il paziente รจ sempre piรน difficile respirare.

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Epidemiologia

Pur potendo comparire a qualsiasi etร , la fibrosi polmonare esordisce perlopiรน in etร  adulta, dai 40 agli 80 anni. Colpisce in particolare la fascia fra i 60 e gli 80. Inoltre, interessa piรน spesso gli uomini, specie se fumatori o ex fumatori.

La forma idiopatica รจ quella piรน comune e anche piรน grave.

Il 5-20% dei casi di fibrosi idiopatica sono correlati ad una predisposizione genetica. Lโ€™incidenza della fibrosi polmonare รจ in aumento in tutto il mondo. Infatti, negli USA, si stima che ogni anno vengano effettuate quasi 50.000 nuove diagnosi.

Chi colpisce la fibrosi polmonare idiopatica

Per quanto riguarda questa forma, coinvolge sia uomini che donne di etร  superiore ai 50 anni in un rapporto di 2:1 (lโ€™etร  media allโ€™esordio รจ 66 anni).

La prevalenza della malattia รจ stimata intorno ai 14-42 casi ogni 100.000 persone. Tuttavia, รจ difficile indicare dati precisi, perchรฉ, nonostante le linee guida internazionali, manca unโ€™applicazione uniforme dei criteri diagnostici. In Italia si registrano ogni anno 5.000 nuovi casi di malattia. Malgrado sia considerata una malattia rara, รจ la forma piรน frequente di fibrosi polmonare.

La distribuzione dei casi non รจ uniforme sul territorio. Questa รจ la ragione principale per cui sono stati istituiti registri europei con i dati epidemiologici aggiornati.

fibrosi polmonare: come si manifesta

Come si manifesta la fibrosi polmonare

Ha un esordio insidioso, nel quale compaiono sintomi analoghi a quelli di una bronchite, malattia per la quale viene spesso confusa, almeno negli stadi iniziali.

La tosse associata alla fibrosi diventa progressivamente, e lentamente nel tempo, cronica. E’ secca e stizzosa e si manifesta in attacchi che lasciano il paziente letteralmente senza fiato. Inoltre, la tosse insistente puรฒ produrre dolore al torace.

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La difficoltร  respiratoria (dispnea) รจ dovuta allโ€™irrigidimento delle strutture anatomiche alveolari e alla compressione dei capillari locali, che non consente la corretta ossigenazione del sangue.

Allโ€™inizio la mancanza di fiato compare in coincidenza di sforzi moderati, come correre o salire velocemente le scale. Invece, nelle fasi piรน tardive puรฒ manifestarsi dopo attivitร  come vestirsi o parlare o camminare lentamente e, piรน tardi, anche a riposo.

A causa della ridotta saturazione in ossigeno del sangue, la persona colpita da fibrosi รจ spesso:

  • debole
  • affaticata
  • stanca
  • cianotica in viso.

Lโ€™affaticamento va di pari passo con la perdita di appetito e di peso.

Nel 50% dei casi รจ presente il cosiddetto ippocratismo digitale (clubbing). E’ una condizione che prende il nome dal medico che per primo si accorse della sua importanza clinica, Ippocrate.

E’ una forma particolare delle dita dei piedi e delle mani a bacchetta di tamburo e delle unghie, che appaiono a vetrino d’orologio, un segno presente in diverse malattie croniche.

Invece, sono rari i sintomi sistemici, come la febbricola e i dolori muscolari.

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Il quadro polmonare legittima la comparsa di crepitii inspiratori fini e secchi, definiti a velcro, ad entrambe le basi polmonari.

Infatti, il medico, auscultando il torace del paziente, sente un rumore molto somigliante a quello di due foglietti di velcro che vengono staccati fra loro velocemente.

fibrosi polmonare: tipi

Quanti tipi di fibrosi polmonare esistono

A seconda delle cause che lโ€™hanno generata, include diverse entitร  cliniche, che sfociano tutte nella deposizione di collagene allโ€™interno della struttura del polmone e nella conseguente difficoltร  respiratoria.

Fibrosi polmonare idiopatica

รˆ la piรน frequente malattia respiratoria rara, definita anche alveolite fibrosante criptogenetica o polmonite interstiziale usuale (UIP).

E’ caratterizzata dalla deposizione di tessuto cicatriziale in sostituzione di quello sano che via via impedisce la corretta respirazione. La malattia, di cui non sono ancora note le cause, produce dunque un quadro di insufficienza respiratoria.

La sintomatologia si sviluppa nel corso dei mesi o addirittura degli anni. Comprende:

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  • difficoltร  respiratoria nel compiere uno sforzo fisico, che, nel tempo, si manifesta anche per movimenti banali (dispnea da sforzo)
  • tosse e crepitii: allโ€™auscultazione i polmoni del paziente producono un rumore tipo di velcro distaccato.

Per la diagnosi. lo specialista pneumologo ricostruisce la storia clinica del paziente, lo visita e, per confermarla, prescrive alcuni esami strumentali.

Fra questi la TC ad alta risoluzione (HRCT), senza mezzo di contrasto e la spirometria, una procedura che valuta la capacitร  polmonare. La biopsia polmonare viene effettuata solo quando la diagnosi non puรฒ essere confermata da altre procedure.

Inoltre, รจ la dispnea da sforzo a orientare gli approfondimenti verso questa malattia, insieme alla tosse non produttiva.

Tuttavia, puรฒ rendersi necessario distinguere la malattia da altre, come la bronchite, lโ€™asma e lo scompenso cardiaco, che presentano sintomi in comune.

Il trattamento di questa malattia comprende lโ€™assunzione di farmaci antifibrotici e lโ€™ossigenoterapia.

Qual รจ lโ€™aspettativa di vita della fibrosi polmonare idiopatica? La sopravvivenza mediana dei pazienti corrisponde a 3 anni circa dal momento della diagnosi.

Polmonite da ipersensibilitร 

La fibrosi polmonare puรฒ derivare da una polmonite causata dallโ€™ipersensibilitร  allโ€™esposizione cronica a sostanze tossiche presenti nell’aria, come:

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  • polveri di silicio
  • fibre di asbesto, che si verifica perlopiรน per ragioni professionali nelle attivitร  agricole (polmone del contadino) e nellโ€™allevamento (polmone del casaro). 

In questi casi, nei quali la malattia prende il nome di pneumoconiosi, il riconoscimento di cause occupazionali puรฒ essere reso difficile dal ritardo con cui compaiono le risposte nellโ€™organismo, che si manifestano dopo anni di latenza.

Quali tipi di pneumoconiosi esistono?

Una delle classificazioni delle pneumoconiosi si basa sulla capacitร  degli agenti inalati di causare la deposizione di tessuto connettivo fibroso (che viene definita potenziale fibrogenico).

Con questo criterio si distinguono pneumoconiosi non collagenosiche (siderosi, antracosi), che sono clinicamente meno gravi dalle collagenosiche (silicosi, asbestosi, talcosi, berilliosi, alluminosi), responsabili delle forme con prognosi piรน sfavorevole.

Cosโ€™รจ la polmonite dellโ€™allevatore di piccioni?

E una polmonite da ipersensibilitร  allโ€™inalazione di sostanze naturali quali gli escrementi dei piccoli uccelli (polli, piccioni).

Cosa si intende per pneumopatia dellโ€™agricoltore?

Lโ€™inalazione di particelle di muffa (actinomiceti) provenienti dal fieno ammuffito puรฒ scatenare una polmonite che, nel tempo, evolve in fibrosi polmonare.

Analogamente, alcuni funghi generati dai formaggi ammuffiti possono far ammalare gli addetti alla produzione di formaggio (polmonite del casaro).

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Polmonite attinica

La radioterapia del torace utilizzata per il trattamento di alcuni tumori locali puรฒ scatenare una pneumopatia diffusa interstiziale chiamata polmonite attinica.

Il fenomeno interessa i malati sottoposti a terapia radiante per:

  • cancro al seno
  • Linfoma di Hodgkin (interessa lโ€™1-3% dei pazienti)
  • carcinoma del polmone (5-15% dei pazienti).  

Il rischio di sviluppare una polmonite attinica รจ correlato al volume polmonare irradiato e alla frequenza di somministrazione delle radiazioni.

Generalmente le lesioni fibrotiche compaiono a distanza di 4-6 mesi dallโ€™irradiazione. Il quadro clinico di questo disturbo il piรน delle volte evolve, anche in assenza di trattamenti specifici, verso la completa risoluzione, ma in una minoranza di casi si sviluppa una progressiva fibrosi polmonare, da 6 a 24 mesi dopo la terapia.

Attualmente lโ€™incidenza di questa forma di polmonite รจ in calo, grazie allโ€™impiego di tecniche di radiazione sempre piรน mirate e selettive, che consentono di minimizzare il volume del tessuto polmonare irradiato.

La polmonite da farmaci

In soggetti sensibili, la somministrazione di farmaci puรฒ scatenare una forma di polmonite da ipersensibilitร  che occasionalmente evolve verso la fibrosi polmonare. Ad esempio:

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  • alcuni chemioterapici per il trattamento del tumore (bleomicina, metotrexate, mitomicina C, ciclofosfamide e clorambucil)
  • anti-aritmici (amiodarone)
  • alcuni antibiotici.

Questo processo รจ favorito dalla terapia prolungata con dosi elevate, anche se in letteratura scientifica รจ possibile trovare casi di reazioni indipendenti dalla dose impiegata e definiti per questo idiosincrasici.

Quindi, lโ€™ipersensibilitร  al farmaco provoca una reazione di tipo immunitario a livello alveolare ed interstiziale che porta alla produzione anomala di collagene.

Inoltre, lโ€™esordio di queste forme di polmonite รจ insidioso, con sintomi ingravescenti come:

  • dispnea da sforzo
  • tosse stizzosa.

Anche con lโ€™interruzione della somministrazione del farmaco responsabile e lโ€™istituzione di una terapia con cortisonici, la malattia puรฒ non essere reversibile.

La fibrosi polmonare da amiodarone

Lโ€™amiodarone รจ un anti-aritmico ampiamente utilizzato in cardiologia, che tende ad accumularsi in alcuni organi specifici (fra cui i polmoni) e rimane in circolo per un intervallo di tempo prolungato (da 40 a 70 giorni).

La polmonite interstiziale fibrosante รจ il danno polmonare piรน grave da amiodarone (puรฒ portare a morte il paziente) e anche una delle principali cause di sospensione del farmaco. Puรฒ manifestarsi anche pochi giorni dopo lโ€™inizio del trattamento, ma i pazienti che ne assumono dosi elevate per lunghi periodi di tempo sono piรน a rischio.

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In circostanze particolari, lโ€™amiodarone attiva speciali cellule del sistema immunitario, i linfociti T-citotossici, che aggrediscono lโ€™epitelio del polmone.

La spirometria evidenzia giร  nei primi stadi le alterazioni funzionali della polmonite interstiziale fibrosante da amiodarone che puรฒ essere confermata dalla TC ad alta risoluzione.

Inutilizzabile, in questi casi, la biopsia polmonare, che in questi pazienti รจ associata ad elevato rischio di complicazioni.

Il decorso clinico di questa polmonite รจ imprevedibile e la prognosi spesso infausta, anche dopo la sospensione del farmaco, con una mortalitร  a 90 giorni dal momento del ricovero pari al 37%.

Per scongiurare il rischio di polmonite fibrosante da amiodarone i pazienti in cura con questa sostanza devono essere monitorati con:

  • radiografie del torace
  • visite pneumologiche
  • spirometrie.

Inoltre, รจ anche fondamentale informarli per iscritto sui potenziali effetti avversi e sulla necessitร  di riferire precocemente della loro comparsa.

Fibrosi polmonare da COVID-19

Unโ€™infezione polmonare puรฒ determinare conseguenze irreversibili sulla salute dei polmoni. Malattie come la tubercolosi, anche se guarite, possono lasciare tracce permanenti che riducono la capacitร  respiratoria e possono rendere indispensabile lโ€™ossigenoterapia. Questa condizione รจ definita fibrotorace.

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La fibrotizzazione del polmone puรฒ realizzarsi anche in alcuni casi di malattia da SARS-CoV-2. Le statistiche non sono cosรฌ complete da consentire lโ€™elaborazione di modelli predittivi, perchรฉ si tratta di una malattia nuova. Ma molti pazienti nei quali la malattia ha prodotto manifestazioni polmonari di un certo tipo portano nei loro polmoni cicatrici definitive.

Come sappiamo, la malattia causata dal virus รจ una polmonite interstiziale, che puรฒ richiedere anche 6-12 mesi per il recupero funzionale. Recupero che, in certi pazienti, non si realizza.

La fibrosi e malattie reumatologiche

Spesso le malattie reumatiche autoimmuni si complicano ed esprimono manifestazioni polmonari.

Le patologie piรน frequentemente coinvolte, la sclerodermia e lโ€™artrite reumatoide, possono dare vita ad un quadro clinico intermedio definito interstitial pneumonia with autoimmune features (IPAF).

E’ caratterizzato dallโ€™ispessimento dei setti che separano gli alveoli fra loro (normalmente molto sottili), proliferazione dei fibroblasti, deposizione di collagene e, se il processo non viene controllato, fibrosi polmonare.

Non esistono protocolli univoci per il trattamento di questi disturbi, che richiedono invece un approccio multidisciplinare e personalizzato sul paziente.

fibrosi polmonare: anatomia dei polmoni

Conseguenze della fibrosi polmonare

Come sono fatti i polmoni

Lโ€™aria viene introdotta nelle vie aeree superiori e condotta ai polmoni per consentire gli scambi gassosi: passa dal naso o dalla bocca e attraversa la laringe (lโ€™organo che consente la fonazione), per entrare nella trachea, un condotto robusto costituito dalla sovrapposizione di anelli di cartilagine.

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Gradualmente, scendendo verso i bronchi, la cartilagine si assottiglia per lasciare sempre piรน spazio alle fibre elastiche. Riducendosi sempre piรน di diametro, i bronchi diventano bronchioli, che sfociano negli alveoli, piccole sacche che accolgono lโ€™aria inspirata e le cui pareti sono estremamente sottili e ricche di capillari.

รˆ proprio a livello di queste pareti che si verificano gli scambi gassosi: il sangue venoso proveniente dai tessuti periferici, ricco di anidride carbonica (il prodotto di scarto del metabolismo cellulare), cede questo gas e si carica dellโ€™ossigeno contenuto nellโ€™aria inspirata. Questi passaggi avvengono grazie alla presenza dellโ€™emoglobina, la molecola capace di trasportare questi gas nei globuli rossi.

I polmoni riempiono quasi completamente la cavitร  toracica. Poggiano inferiormente sul muscolo diaframma, che separa il torace dalla cavitร  addominale, lateralmente sono a contatto con le coste e medialmente delimitano il mediastino, lo spazio che alloggia il cuore.

Cosa succede nei polmoni con la fibrosi

Le cause precise della fibrosi polmonare non sono note, ma lโ€™ipotesi piรน plausibile รจ che si verifichi unโ€™alterazione patologica dei processi di riparazione dellโ€™organo nei confronti di stimoli di vario tipo, batterico, chimico, fisico.

Tutti i tessuti possiedono strumenti per ripararsi dalle lesioni cui possono andare incontro, ad esempio in caso di infezione o trauma. La pelle forma una crosta e, successivamente, una cicatrice quando ci tagliamo.

Per ragioni ancora in parte ignote, associate a specifiche predisposizioni genetiche e alla durata dello stimolo, i polmoni di alcune persone oppongono reazioni sproporzionate a particolari condizioni. Si depongono quantitร  eccessive di tessuto connettivo fibroso che ne determinano la perdita dellโ€™architettura fisiologica e dellโ€™elasticitร , e, in ultima analisi, anche della funzionalitร .

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La conseguenza รจ che i tessuti non vengono ossigenati a sufficienza. Quindi, la persona colpita perde progressivamente la capacitร  di svolgere le normali azioni quotidiane e sviluppa una sempre maggiore difficoltร  a respirare.

Teorie sulla patogenesi

Il meccanismo patogenetico della fibrosi polmonare non รจ ancora compreso del tutto: sono state formulate due ipotesi a riguardo.

La prima, detta teoria non infiammatoria, interpreta la fibrosi come il risultato dellโ€™attivazione di speciali cellule dellโ€™epitelio polmonare in risposta allo stimolo agente sullโ€™organo. I fibroblasti sono le cellule responsabili della produzione delle fibre di collagene, le stesse che vorremmo attivare applicando una crema antirughe e che, in questo caso, invece, preferiremmo inibire.

La seconda ipotesi, piรน accreditata, รจ quella infiammatoria. Quindi, la fibrosi polmonare sarebbe dovuta alla cronicizzazione di unโ€™infiammazione degli alveoli e del conseguente tentativo di riparazione.

La risposta immunitaria allo stimolo infiammatorio implica il rilascio di sostanze che stimolano lโ€™attivitร  dei fibroblasti nella produzione di matrice extracellulare alterata sia qualitativamente che quantitativamente.

Ma, contestualmente vengono attivate speciali cellule del sistema immunitario, i linfociti polimorfonucleati, che liberano sostanze tossiche capaci di distruggere il tessuto polmonare.

Fibrosi o tumore ai polmoni

Esistono numerose analogie tra la fibrosi polmonare, soprattutto quella idiopatica, e i tumori del polmone. infatti, entrambe sono condizioni nelle quali si verifica una proliferazione cellulare incontrollata.

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In primo luogo, alterazioni genetiche. Sono state identificate nei pazienti con fibrosi mutazioni del gene p53, che, alterato, รจ coinvolto anche nella genesi di alcuni tumori. Inoltre, similitudini nella risposta ai segnali di crescita, la medesima resistenza allโ€™apoptosi, la morte cellulare programmata che ha il compito di sacrificare cellule alterate per salvare il tessuto sano.

Infine, il comportamento anomalo dei fibroblasti. Quindi, terminata la loro funzione di riparazione del parenchima leso, non si disattivano, ma continuano a deporre matrice extracellulare.

Quadro TC del tessuto colpito da fibrosi


Mentre in una fase iniziale gli esami radiografici testimoniano la sostanziale assenza di segni patologici nel tessuto polmonare, in uno stadio avanzato della malattia mostrano chiaramente gli infiltrati negli spazi compresi fra gli alveoli, gli interstizi, di entrambi i polmoni.

Il segno piรน comune รจ rappresentato dalle cosiddette opacitร  a vetro smerigliato combinate con la presenza di micronoduli diffusi, i granulomi, esiti di processi infiammatori che il polmone ha cercato di isolare per mettere in salvo il tessuto sano.

Inoltre, negli stadi avanzati, la perdita di elasticitร  puรฒ essere tanto imponente da determinare fenomeni di trazione che dilatano gli alveoli e creano sacche nelle quali gli scambi gassosi non possono piรน realizzarsi (bronchiectasie).  

Cosโ€™รจ la fibrosi polmonare a nido dโ€™ape

Nei pazienti con fibrosi possono essere presenti cisti localizzate al di sotto della pleura, la membrana che avvolge i polmoni e che li dilata trainata dai movimenti della gabbia toracica promossi dai muscoli respiratori.

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Queste cisti subpleuriche sono di piccole dimensioni e disposte in un pattern a nido dโ€™api (microcystic honeycombing).

fibrosi polmonare: cause

Cause della fibrosi polmonare

Nei pazienti per i quali รจ possibile individuare una ragione, la malattia รจ secondaria allโ€™esposizione a diversi fattori:

Contatto con sostanze tossiche

Il contatto prolungato per ragioni professionali con sostanze tossiche, particelle di metalli pesanti, prodotti utilizzati nelle attivitร  agricole e negli allevamenti puรฒ generare pneumopatie interstiziali definiti pneumoconiosi, meno gravi (non collagenosiche) se causate da agenti meno fibrogenici (siderosi, antracosi), con prognosi piรน sfavorevole se collagenosiche:

  • silicosi
  • asbestosi
  • talcosi
  • berilliosi.

Inalazione

Lโ€™inalazione di sostanze naturali quali muffe o escrementi di uccelli puรฒ scatenare polmoniti da ipersensibilitร , che possono, a loro volta, evolvere in fibrosi. Rientrano in questa categoria la cosiddetta polmonite dellโ€™allevatore di piccioni, la pneumopatia dellโ€™agricoltore, scatenata dalle particelle di muffa (actinomiceti) presenti nel fieno ammuffito e la polmonite del casaro, correlata ad alcuni funghi generati dai formaggi ammuffiti.

Radioterapia

La radioterapia del torace per il trattamento di malattie quali il tumore del polmone, il Linfoma di Hodgkin e il cancro al seno puรฒ causare una forma di pneumopatia interstiziale detta polmonite attinica.

Il rischio di andare incontro a questa conseguenza รจ tanto piรน alto quanto maggiore รจ il volume polmonare trattato e piรน elevata la frequenza di somministrazione.

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Farmaci

Lโ€™assunzione di alcuni farmaci puรฒ avere come conseguenza lโ€™insorgenza di una polmonite da ipersensibilitร , suscettibile di evoluzione in fibrosi. Le molecole correlate a questo fenomeno sono alcuni chemioterapici usati per il trattamento del tumore, alcuni anti-aritmici (amiodarone) e antibiotici. In alcuni casi queste reazioni sono dose dipendenti e si verificano per somministrazioni prolungate a dosi elevate, in altri si realizzano anche per assunzioni sporadiche (idiosincrasia).

Infezioni microbiche

Infezioni microbiche pregresse possono, nel processo di guarigione, determinare la deposizione di cicatrici abnormi; puรฒ accadere nel caso della tubercolosi (fibrotorace) e in altre malattie causate da microorganismi. Caratteristico รจ il caso della fibrosi polmonare da COVID-19, determinata dagli esiti della malattia da SARS-CoV-2, che รจ appunto una polmonite interstiziale.

Malattia reumatologica

La copresenza di una malattia reumatologica, come la sclerosi sistemica, la dermatomiosite, le polimiositi e lโ€™artrite reumatoide e la conseguente esposizione ad anticorpi erroneamente prodotti dallo stesso organismo contro se stesso (autoanticorpi) possono scatenare alterazioni intermedie fra le patologie autoimmuni e la fibrosi polmonare.

Ipotesi sulle cause della fibrosi polmonare idiopatica

Da studi recenti sembra che la fibrosi polmonare idiopatica sia legata ad un invecchiamento precoce dei polmoni. Infatti, si รจ visto che lโ€™incidenza di questa malattia aumenta allโ€™aumentare dellโ€™etร  e che nelle persone di etร  maggiore ai 75 anni รจ piรน frequente rilevare, nei controlli radiologici, alterazioni interstiziali come quelle presenti nella patologia.

Una delle caratteristiche peculiari dellโ€™invecchiamento รจ rappresentata dallโ€™accorciamento dei telomeri, le porzioni terminali dei cromosomi, che hanno la funzione di proteggere i geni dal danno che si verifica quando il DNA viene aperto e copiato per la replicazione della cellula.

Lโ€™accorciamento dei telomeri รจ anche uno degli elementi della patogenesi della fibrosi polmonare idiopatica e riconosce fra le sue cause il fumo, annoverato fra i fattori di rischio della malattia.

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Fattori di rischio

Al di lร  dellโ€™esposizione prolungata a sostanze tossiche (silicio, asbesto, berillio) o ipersensibilizzanti (escrementi di uccelli, muffe) o ionizzanti (radioterapia per il trattamento del tumore), responsabili delle forme specifiche di fibrosi polmonare, sono stati individuati alcuni fattori di rischio che aumentano la probabilitร  di insorgenza della fibrosi idiopatica.

Il primo รจ il fumo di sigaretta: fumare o aver fumato nella propria vita raddoppia il rischio di sviluppare la malattia. Basti pensare che il 60% dei malati รจ fumatore o ex-fumatore. Secondo recenti studi clinici, esiste anche unโ€™associazione tra lโ€™esposizione allโ€™inquinamento atmosferico e la malattia.

Anche il reflusso gastro-esofageo รจ fra le condizioni che possono favorire la fibrosi: le microparticelle di acido che risalgono dallo stomaco possono raggiungere i polmoni, danneggiandoli.

Tali fattori sono responsabili di ripetuti micro-insulti al tessuto polmonare, che risultano complessivamente in un danno cronico agli alveoli. Lo stesso tipo di lesione puรฒ evolvere verso lโ€™enfisema (che รจ il risultato della distruzione totale del parenchima), il tumore (che nasce da una degenerazione cellulare) o un processo riparativo eccessivo e ridondante, che porta alla fibrosi.

In alcuni individui uno stesso fattore di rischio puรฒ generare un danno composto. Ad esempio enfisema e fibrosi, che configurano il cosiddetto combined pulmonary fibrosis emphysema, associato a sua volta ad una maggiore frequenza di cancro del polmone.

fibrosi polmonare: complicanze

Quali sono le complicanze della fibrosi

Durante il decorso della malattia possono svilupparsi complicanze a carico dellโ€™apparato respiratorio stesso e del sistema cardiocircolatorio.

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Insufficienza respiratoria

Lโ€™insufficienza respiratoria conclamata rappresenta lโ€™ultimo stadio della malattia ed รจ causata dallโ€™irrigidimento della struttura degli alveoli, che perdono la possibilitร  di effettuare gli scambi gassosi. In conseguenza di questo, il sangue รจ meno ossigenato e i tessuti periferici non hanno a disposizione le risorse per eseguire le reazioni metaboliche.

Mentre inizialmente le difficoltร  respiratorie compaiono solo a seguito di sforzi moderati, come salire le scale o correre, nella fase dellโ€™insufficienza respiratoria la dispnea รจ presente anche a riposo e il paziente deve fare ricorso allโ€™ossigenoterapia permanente.

Fibrosi e ipertensione polmonare

Lโ€™irrigidimento delle strutture alveolari comprime i capillari sanguigni dei polmoni, aumentando la pressione nellโ€™arteria polmonare e in tutto il circolo polmonare, provocando sintomi quali lโ€™astenia, la dispnea da sforzo (che รจ il sintomo che deve orientare il processo diagnostico) e un senso costante di fastidio al torace.

La rottura di un vaso polmonare รจ piuttosto rara, ma possibile, e determina lโ€™espulsione attraverso la bocca del sangue raccolto (emottisi o emoftoe), unโ€™evenienza che puรฒ essere fatale per il paziente.

Per ridurre la pressione nei vasi polmonari possono essere somministrati vasodilatatori e diuretici, ma nei casi avanzati lโ€™unica soluzione รจ il trapianto del polmone. Di fatto, se non viene trattata la causa alla base, la prognosi dellโ€™ipertensione polmonare รจ infausta.

La diagnosi dellโ€™ipertensione polmonare secondaria alla fibrosi viene effettuata tramite radiografia del torace e prove di valutazione della funzionalitร  respiratoria (spirometria) e cardiaca (ecocardiografia, elettrocardiografia) e confermata attraverso la cateterizzazione dellโ€™arteria polmonare.

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Scompenso cardiaco destro

Poichรฉ si tratta di un disturbo del cuore dovuto ad un problema polmonare, lo scompenso cardiaco destro รจ noto anche con lโ€™espressione cuore polmonare.

E’ una risposta dellโ€™organismo allโ€™ipertensione polmonare: il sangue fatica a scorrere nei vasi polmonari, schiacciati, e si accumula con modalitร  retrograda nei tessuti periferici. Il carico aumenta cosรฌ sul ventricolo destro del cuore, che si dilata, un fenomeno alla base della formazione di gonfiori, della distensione delle vene del collo e dellโ€™ingrossamento del fegato (epatomegalia).

La diagnosi viene formulata su base clinica e confermata dallโ€™elettrocardiografia.

Il trattamento deve essere diretto contro la causa, ossia la fibrosi.

Fibrosi e carcinoma polmonare

I legami fra la fibrosi e il carcinoma polmonare sono molto studiati. Il medesimo fattore di rischio alla base dellโ€™una, il fumo da sigaretta, puรฒ sfociare anche nellโ€™altro e le due malattie hanno, almeno inizialmente, la stessa patogenesi.

Non รจ chiaro perchรฉ, ad un certo punto, una serie di micro traumi (fisici o chimici) cui รจ sottoposto il tessuto polmonare, evolva nella deposizione di tessuto cicatriziale (dando luogo alla fibrosi) oppure nella degenerazione dei meccanismi di regolazione della replicazione cellulare (generando il tumore).

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La fibrosi rappresenta di per sรฉ un fattore di rischio per il carcinoma del polmone, avendo essa stessa caratteristiche iperproliferative. Spesso, le emottisi, piรน che complicanze tout court della fibrosi, sono un segnale dellโ€™insorgenza del tumore.

Come evolve la fibrosi

La fibrosi polmonare non รจ una malattia reversibile, ma le terapie possono rallentarne la progressione e ridurne la sintomatologia, migliorando di fatto la qualitร  della vita dei pazienti. Nello stadio avanzato, quando lโ€™insufficienza respiratoria รจ conclamata, il paziente ha difficoltร  a respirare anche a riposo.

La comparsa di complicanze quali lโ€™ipertensione polmonare e lo scompenso cardiaco destro, associate alla dispnea cronica, segnalano lโ€™ingresso del paziente nello stadio terminale. รˆ importante predisporre un piano di cure per il fine vita per i pazienti non candidabili al trapianto.

Qual รจ il tempo medio di sopravvivenza?

La prognosi รจ perรฒ negativa: lโ€™insufficienza respiratoria รจ generalmente la causa di morte, evento che si verifica in media dai 3 ai 5 anni dal momento della diagnosi.

Solo il 30% circa dei pazienti sopravvive a 5 anni dalla diagnosi: questo dato รจ allarmante e ci dice che la fibrosi ha una prognosi peggiore della maggior parte delle patologie oncologiche. 

I dati sulla sopravvivenza dei malati di fibrosi sono migliori in presenza di una terapia adeguata e di un approccio multidisciplinare attento e scrupoloso, che riguarda sia la somministrazione delle terapie mediche previste (ossigenoterapia, fisioterapia respiratoria) sia lโ€™adozione di uno stile di vita adeguato.

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fibrosi polmonare: diagnosi

Come si diagnostica la fibrosi polmonare

Non di rado la diagnosi della malattia risulta difficile o giunge con ritardo, specialmente quando il paziente non si rivolge ad un centro di riferimento specifico.

In sede di visita medica lo specialista accerta lโ€™eventuale presenza di fattori di rischio e il loro possibile coinvolgimento nello sviluppo della malattia ed รจ in grado di percepire alla base dei polmoni i caratteristici rumori prodotti nel malato con fibrosi, i crepitii detti a velcro o a neve calpestata, reperti significativi, insieme al numero elevato degli atti respiratori del paziente, che sono anche piรน superficiali (tachipnea), ma non specifici nรฉ sufficienti per porre la diagnosi.

Quali esami per la fibrosi

Vengono eseguiti accertamenti della funzionalitร  respiratoria, come la spirometria, la valutazione della diffusione alveolo-capillare del monossido di carbonio (DLCO) e il test del cammino di 6 minuti (6MWT), che valuta il grado di tolleranza allโ€™esercizio fisico. Il paziente cammina su un piano per 6 minuti il piรน velocemente possibile, mentre viene monitorata lโ€™ossigenazione del suo sangue.

Il torace viene osservato allโ€™esame radiografico RX e con la TC ad alta risoluzione: in presenza di quadri tipici come le alterazioni a nido dโ€™ape รจ possibile giร  sospettare la malattia. La TC, in particolare, รจ lโ€™indagine specifica per questa malattia, perchรฉ รจ in grado di esaminare anche la struttura fine degli alveoli. Permette anche di sciogliere il dubbio sulla differenziazione della fibrosi rispetto a patologie quali lโ€™asma, la bronchite e lo scompenso cardiaco.

Sono, inoltre, effettuate indagini di laboratorio come la emogasanalisi, che consiste nella determinazione della saturazione in ossigeno e anidride carbonica del sangue.

E, con lโ€™elettrocardiografia, viene esplorata la funzionalitร  del cuore.

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Biopsia polmonare

La biopsia polmonare รจ riservata ai casi in cui la diagnosi non รจ chiara o per caratterizzare il tipo di fibrosi. Viene eseguita in anestesia generale e consiste nel prelievo di un piccolo frammento di polmone che viene poi esaminato da un anatomo-patologo.

Puรฒ essere effettuata a cielo aperto (con metodica tradizionale), per via toracotomica (durante un intervento chirurgico) o mediante lโ€™inserimento della strumentazione endoscopica in piccoli fori praticati nel torace (VATS, toracoscopia video-assistita).

fibrosi polmonare: cure

Come si cura la fibrosi polmonare

Attualmente non รจ disponibile alcun farmaco che possa ridurre la fibrosi polmonare o bloccarne completamente la progressione, che puรฒ essere perรฒ rallentata con lโ€™assunzione dei nuovi farmaci antifibrotici.  

Malgrado non sia reversibile, le terapie possono limitarne la sintomatologia, migliorando la qualitร  di vita del paziente.

Chi cura la fibrosi polmonare

Ogni trattamento deve essere assunto correttamente, nelle dosi e nei tempi prescritti, e strettamente monitorato dal centro prescrittore, al quale il paziente รจ bene che segnali tempestivamente eventuali nuovi disturbi o sospette reazioni avverse.

รˆ anche fondamentale che le persone con fibrosi si sottopongano alla vaccinazione antipneumococcica e antinfluenzale e che smettano di fumare.

Se presente reflusso gastroesofageo, deve essere curato, come possibile fattore prognosticamente sfavorevole, con la somministrazione di antiacidi.

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Farmaci

Fino a qualche anno fa per il trattamento della fibrosi erano disponibili solo farmaci cortisonici e immunosoppressori (in particolare ciclofosfamide, azatioprina e micofenolato mofetile), molecole che rallentano lo sviluppo del tessuto connettivo e dunque anche delle cicatrici. Ma solo una piccola parte dei pazienti ne traeva beneficio.

Lโ€™avvento degli antifibrotici, in particolare pirfenidone e nintedanib, ha permesso un rallentamento dellโ€™evoluzione della malattia e del declino della funzionalitร  respiratoria, soprattutto se la terapia viene instaurata precocemente. Si tratta di molecole con azione antiproliferativa sui fibroblasti dellโ€™epitelio.

Lโ€™aggiunta di N-acetilcisteina ad alte dosi puรฒ essere efficace nei pazienti che utilizzano cortisonici e immunosopressori, ma non ci sono evidenze sperimentali a conferma di questa ipotesi.

Anticorpi monoclonali

Lo scorso maggio lโ€™Agenzia del Farmaco italiana ha approvato una sperimentazione coordinata dal professor Luca Richeldi (Direttore della UOC di Pneumologia presso la Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS e docente di Medicina Respiratoria presso lโ€™Universitร  Cattolica) che arruola pazienti con grave infezione COVID-19 per la valutazione dellโ€™efficacia e della sicurezza di un candidato farmaco high-tech per la fibrosi, il pamrevlumab, un anticorpo monoclonale diretto contro il Connective Tissue Growth Factor, una molecola che stimola la deposizione di fibre di collagene. Si tratta di un farmaco attualmente in sperimentazione anche per la fibrosi polmonare idiopatica, che potrebbe avere unโ€™azione preventiva sulla formazione delle gravi cicatrici che avviene nei pazienti COVID.

Ossigenoterapia

Lโ€™ossigenoterapia sopperisce alla scarsa saturazione di ossigeno nel sangue causata dalla ridotta funzionalitร  polmonare (ipossiemia).

Nelle fasi iniziali della malattia viene generalmente prescritta al bisogno, durante il movimento, ma negli stadi avanzati, quando lโ€™insufficienza respiratoria รจ conclamata, puรฒ essere usata dal paziente anche durante il riposo oppure 24 ore su 24. In generale, il fabbisogno di ossigeno viene stabilito in base ai valori di emogasanalisi e saturimetria.

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Per i pazienti lโ€™ossigeno รจ un supporto, uno strumento per avere energie extra da investire nello svolgimento delle attivitร  quotidiane.

Programma di riabilitazione respiratoria

La riabilitazione cardio-polmonare, attraverso lโ€™esecuzione di esercizi specifici, contribuisce a migliorare la respirazione, a tollerare di piรน gli sforzi fisici, a ridurre le ospedalizzazioni e, in definitiva, ad aumentare la qualitร  di vita del paziente.

Questo insieme di procedure, che puรฒ essere istituito in qualsiasi stadio della malattia, รจ generalmente parte di un programma integrato che comprende anche:

  • allenamento fisico, soprattutto aerobico, che potenzia la resistenza dei muscoli respiratori e quelli degli arti inferiori e superiori
  • stimolazione elettrica neuromuscolare: attraverso un dispositivo che invia impulsi elettrici transcutanei i muscoli dei pazienti gravi possono essere tenuti in esercizio anche se lโ€™attivitร  fisica รจ diventata non piรน praticabile
  • educazione del paziente, che comprende il counseling per la dipendenza dal fumo, lโ€™insegnamento di strategie respiratorie, del corretto uso dei farmaci e la pianificazione delle cure per il fine vita
  • interventi psicosociali e comportamentali, che possono essere di supporto nei casi di depressione e ansia, nel miglioramento dellโ€™aderenza terapeutica.

Viene effettuata da una รฉquipe di medici, infermieri, terapisti della respirazione, fisioterapisti ed ergoterapisti, psicologi o assistenti sociali in maniera personalizzata sulle esigenze del paziente.

fibrosi polmonare: spirometria

Come guarire della fibrosi polmonare

La fibrosi polmonare รจ la malattia piรน complessa da curare con il trapianto di polmone, ma consente al paziente di liberarsi dellโ€™ossigeno e tornare alla sua vita.

Il trapianto di polmone doppio รจ associato ad un tasso di sopravvivenza a 5 anni piรน elevato dei trapianti di polmone singolo, ma questa considerazione non รจ sempre valida nei pazienti di etร  superiore ai 70 anni, a causa della complessitร  dellโ€™intervento e dei rischi maggiori che comporta in questi casi.

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Ma i tempi di attesa per il trapianto sono lunghi e la progressione della malattia inesorabile. Per questa ragione viene consigliata lโ€™iscrizione nella lista trapianti piรน precoce possibile, addirittura contestualmente alla diagnosi.

Alimentazione

Una alimentazione bilanciata contribuisce al mantenimento del peso forma e fornisce lโ€™energia necessaria per compiere attivitร  fisica. Quindi รจ bene che i pazienti si rivolgano al medico per chiedere consiglio sui fattori che possono interferire con le abitudini alimentari, come ad esempio:

  • eventuali intolleranze
  • problemi odontoiatrici o digestivi.

In generale, รจ meglio suddividere il cibo in piccoli pasti frequenti ed evitare di riempirsi troppo, rendendo piรน difficile la respirazione.

Inoltre, la prevenzione del sovrappeso รจ anche parte dei requisiti per il trapianto.   

Stile di vita

Restare attivi, anche socialmente, e svolgere attivitร  fisica regolare รจ il primo consiglio per rallentare il deterioramento della capacitร  respiratoria e promuovere il benessere psichico.

Tenere un diario che aiuti a pianificare le terapie e la dieta puรฒ essere molto utile a individuare tempestivamente eventuali reazioni avverse dei farmaci o peggioramenti della sintomatologia che richiedono un consulto medico.

Poichรฉ la dispnea puรฒ essere fonte di stress che peggiora ulteriormente la respirazione, lโ€™apprendimento delle tecniche di rilassamento permette la distensione della muscolatura toracica volontaria e migliora la gestione della malattia, aumentando anche la qualitร  del riposo notturno.

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La necessitร  di interruzione del fumo da sigaretta รจ tale da richiedere anche il supporto psicologico laddove il paziente non riesce a liberarsi della dipendenza.

fibrosi polmonare: prevenzione

Come prevenire la fibrosi polmonare

La prevenzione della fibrosi polmonare passa attraverso lโ€™allontanamento dai suoi fattori di rischio.

Nel caso delle forme a causa nota, il rischio viene ridotto mettendo in sicurezza gli ambienti di lavoro, specialmente quelli dellโ€™ambito agricolo e degli allevamenti.

Per quanto riguarda la polmonite interstiziale da ipersensibilitร  ai farmaci, il paziente deve essere costantemente monitorato per cogliere un eventuale segno iniziale di idiosincrasia o interstiziopatia. Lo stesso vale per le persone che soffrono di malattie reumatiche a rischio per conseguenze polmonari, come lโ€™artrite reumatoide e la sclerodermia.

I pazienti in cura per tumore con radioterapia al mediastino devono essere valutati per il rischio di polmonite attinica.

Inoltre, la malattia puรฒ essere prevenuta rinunciando al fumo da sigaretta e curando il reflusso gastroesofageo con una terapia ed uno stile di vita appropriati.

fibrosi polmonare negli animali

La fibrosi negli animali

La malattia รจ stata descritta anche negli animali, in particolare in alcune razze di cani (fra cui il West Highland White Terrier) e di gatti.

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Le manifestazioni veterinarie della malattia sono analoghe a quelle umane: una maggiore e progressiva intolleranza all’esercizio fisico, una frequenza respiratoria piรน elevata della norma e, negli stadi avanzati, lโ€™insufficienza respiratoria.

Fonti

  1. L. Richeldi et al โ€“ The Lancet Respiratory Medicine, 2020–
  2. Orphanet– Fibrosi polmonare idiopatica–
  3. A. Letellier et al โ€“ International Journal of Infectious Diseases, 2020– Destructive pulmonary fibrosis after severe COVID-19 pneumonia.

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fibrosi polmonare: cos'รจ, cause, sintomi, cura e prevenzione

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Monica Torriani

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Farmacista e consulente scientifico, mi occupo di comunicazione su salute e benessere per il web e la carta stampata. Per Melarossa scrivo di patologie, di come impattano sulla vita dei pazienti e delle terapie oggi disponibili per la loro cura.

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